注意：申报人填报电子版并完成打印后,按要求盖章,并在每.DOC

注意：申报人填报电子版并完成打印后，按要求盖章，并在每页签字。 第34届陕西省青少年科技创新大赛 青少年科技实践活动申报书 活动名称： 活动申报者（以团体名义申报）： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （提醒：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 活动所属学科: （请在确认的学科上划“√”） □物质科学（MS） □生命科学（LS） □技术与工程（TE） □地球环境与宇宙科学（ES） □其他（OT） 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □小学生活动 □初中生活动 □高中生活动 申报团体代表签名（手写）： A、申报者情况 活动申报者 (以团体名义申报) 参加学生年级范围 参加人数 所在学校 联系电话 通讯地址 邮政编码 辅导机构 (按重要性排序) 1、 2、 3、 主要指导教师 姓名 性别 出生年月 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱 B、活动情况 活动开展时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　活 动 简 介 （限500字以内） 申报团体代表签名（手写）： C、活动申报材料 活 动 申 报 材 料 1．活动申报书 份。 2．活动报告 页。 3．附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在5MB以内。） D、申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者代表签名（手写）： 指导教师代表签名（手写）： 申报者代表联系电话： 指导教师代表联系电话： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。 申报团体代表签名（手写）： 资 格 确 认 □学生团体名义申报者：申报者均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。 □学校或校外教育机构名义申报者：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的30%以上。 辅导教师签名： （学校盖章） 辅导教师联系电话： 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 学校校长（负责人）联系电话： E、资格确认 F、市级组织机构审查及推荐意见 市级组织机构审查及推荐意见 该活动在 市（区）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届陕西省青少年科技创新大赛。 市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 市级组织机构负责人联系电话： 年 月 日 申报团体代表签名（手写）：