县人民医院医学装备管理表单汇总.doc

县人民医院医学装备管理表单汇总 编制部门：设备科 编制依据：二级综合医院评审标准（2012年版） 编制日期：2012年9月12日 县人民医院医学装备采购申请表 申请科室：　　　　 日期： 医学装备 名称 推荐生产厂家 规格 型号 数量 参考价 收费标准 引进理由 ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ ① ② ③ 申请科室主任签字： 年　　月　　日 　　　 设备科科长意见： 　　　 年　　月　　日 财务科科长意见： 　　　 年　　月　　日 分管院长审批: 　　　 年　　月　　日 县人民医院医学装备采购申请表 序 号 设 备 名 称 规格 型号 用途、开展项目 计划 数量 参考价 1 2 3 4 5 6 申请科室效益分析： 申请科室负责人: 日期: 设 备 科意见 院 领 导 批 示 县人民医院新进医用耗材申请表 申请科室：　　　　 日期： 产品名称 规格型号 引进理由 使用科室推荐生产厂家 参考价 ① ② ③ 申请科室主任签字： 年　　月　　日 　　　 院感科科长意见： 　　　 年　　月　　日 药剂科主任意见： 　　　 年　　月　　日 医疗装备管理委员会审查意见： 　　　 年　　月　　日 分管院长审批: 　　　 年　　月　　日 县人民医院医用耗材申请表 申请科室：　　　　 日期： 产品名称 规格 型号 厂家 数量 要求下送日期 申请科室主任签字： 年　　月　　日 　　　 药剂科主任意见： 年　　月　　日 　　　 分管院长审批： 年　　月　　日 　　　 县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表 申请科室：　　　　 日期： 产品名称 规格型号 生产厂家 供货商 数量 有效期 患者姓名 地址 住院号 联系电话 疾病诊断 手术日期 手术医师签字 年　　月　　日 使用科室主任签字 年　　月　　日 消毒供应中心护士长签字 年　　月　　日 药剂科库管员签字