第四篇心血管系药理学.ppt

第四篇心血管系统药理学 第21章治疗充血性心力衰竭的药物 充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足肌体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病(cardiomyopathy of overload),此时，心肌的收缩功能和/或舒张功能下降，最终导致体循环和/或肺循环淤血，成为CHF。 。 基本的病理生理学一. CHF时心肌的功能和结构所发生的变化 3.结构变化 表现有 ： 二.CHF时神经内分泌的变化 三 CHF时心肌肾上腺素?受体的变化 治疗CHF药物的分类 1、强心苷类药物 2、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素II（AT1） 受体拮抗药 3、利尿药 4、其他治疗CHF的药物： （1）?受体阻断药 （2）钙拮抗药 （3）磷酸二酯酶抑制药 （4）其他血管扩张药 一. 正性肌力药物 强心苷类 ?受体激动药 磷酸二酯酶抑制药 强心苷类cardiac glycosides 〔构效关系〕 [药理作用] 影响耗氧量的三因素： 收缩力↑→ 耗氧↑ 心率↓→ 耗氧↓ 心室容积↓ → 耗氧↓ 对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。 3)对传导组织的影响（电生理特性） 〔正性肌力作用机制〕 正性肌力作用机制： [临床应用] 1.治疗慢性心功能不全 1)最好：伴有房颤和房扑或心室率快的CHF； 2)疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二 尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大 者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血 压引起的CHF。 3)疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤 或活动性心肌炎患者。易中毒。 4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。 5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。 2.治疗某些心律失常 1)心房纤颤 治疗作用在于减慢心室率→心 排血量↑ → 缓解CHF的症状。机理：兴奋迷 走神经对房室结的直接作用→房室传导↓ → 房室结中的隐匿性传导↑ → 心室率↓。 2)心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动→颤 动→ 房室结中的隐匿性传导↑→ 心室率↓。 有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。 3)阵发性室上性心动过速 强心苷引起者禁 用，不为首选，现已少用。 2.C.N.S反应 旋晕、头痛、失眠等。视觉 障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒 症状，停药指征之一； 3.心脏反应 各种心律失常： 1)快速型心律失常 室早是早期中毒症状 2)房室传导阻滞 3)窦性心动过缓 60次/分以下，停药指 征之一。 心脏毒性是抑制Na＋－K+－ATP 酶所致 快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。 〔中毒的预防〕 明确中毒症状和停药指征； 监测地高辛的血药浓度； 避免诱发中毒的因素：1)离子：低血钾、 低血镁、缺氧、酸血症、碱血症，2)病理状 态：急性心梗、慢阻肺、甲亢等，3)合并用 药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1倍，维拉 帕米使之增加70%；排钾利尿药和拟肾上腺素 药加重强心苷中毒 〔中毒的治疗〕 ①氯化钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速， 苯妥英钠可使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解 离下来，恢复酶活性； ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； ⑤地高辛抗体： 极严重中毒。 [用药方法] 全效量（即洋地黄化），维持量 1.全效量的两种给予方法： 速给法：病情紧急,且两周未用过强心苷。 缓给法：病情较轻,且两周未用过强心苷。 2.每日维持量法： 地高辛 0.25mg/日，6～7天（4～5个t1/2） 达稳态血药浓度。 特点：毒性反应低，不适于急症。 ?受体激动药 不作为常规治疗药应用。只用于强心 苷治疗效果不佳或禁忌者，适用于伴有心 率减慢或有传导阻滞者。 异波帕胺（ibopamine） 激动β1 、β2、D1、D2、? 受体，引起： ? 心脏收缩力↑、博出量↑, ? 扩血管→外周阻力↓， ? 改善肾功能→利尿， ? 血浆肾素活性↓, ? NA浓度↓。 缓解CHF的症状 磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯Ⅲ (PDE Ⅲ) → cAMP↑→ 正性肌力作用和扩血管→ 外周阻力