附件1：儿童发育问题预警征象.DOC

PAGE 4 - 附件1： 儿童发育问题预警征象 年龄 预警征象 年龄 预警征象 3月龄 对很大声音没有反应 不注视人脸，不追视移动人或物品 逗引时不发音或不会笑 俯卧时不会抬头 □ □ □ □ 18月龄 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 不会按要求指人或物 不会独走 与人无目光对视 □ □ □ □ 6月龄 发音少，不会笑出声 紧握拳不松开 不会伸手及抓物 不能扶坐 □ □ □ □ 2岁 无有意义的语言 不会扶栏上楼梯/台阶 不会跑 不会用匙吃饭 □ □ □ □ 8月龄 听到声音无应答 不会区分生人和熟人 不会双手传递玩具 不会独坐 □ □ □ □ 2岁半 兴趣单一、刻板 不会说2-3个字的短语 不会示意大小便 走路经常跌倒 □ □ □ □ 12月龄 不会挥手表示“再见”或 拍手表示“欢迎” 呼唤名字无反应 不会用拇食指对捏小物品 不会扶物站立 □ □ □ □ 3岁 不会双脚跳 不会模仿画圆 不能与其他儿童交流、游戏 不会说自己的名字 □ □ □ □ 备注：儿童发育问题预警征象适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 附件2： 乡镇(社区）0-6岁儿童残疾初筛登记表 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 家庭住址 联系电话 疑似残疾类型 登记日期 转归 父亲 母亲 填表说明：1.该表用于登记0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的医疗卫生机构（社区卫生服务中心，乡镇卫生院等）进行填写。2.“疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。 附件3： 四川省0-6岁儿童残疾筛查转介表 儿童姓名 性 别 出生日期 年 月 日 家长姓名 联系方式 宅 电 手 机 通讯地址 邮 编 筛查情况 筛查机构 □初筛机构 □复筛机构 筛查结果 □疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似肢体残疾（主要指脑瘫、足内翻、足外翻、o型腿、发育性髋关节脱位、小儿麻痹后遗症等） □疑似发育偏异（主要指智力残疾和孤独症） 转介情况 转介机构 家长知情同意 我已了解儿童残疾筛查和评估的必要性，同意在预约时间到指定机构进行筛查和评估，特此转诊。 家长签名： 医生签字： 转介日期： 填表说明：此表由开展0-6岁儿童残疾筛查的初筛、复筛医疗卫生机构工作人员填写，一式两份，一份存档，一份由家长持有，并携带该表至上级机构就诊。 初筛（复筛）机构存根 儿童姓名 性别 出生日期 住址： 家长姓名（父亲/母亲）电话 转介日期 ： 医生签名： 附件4 0-6岁儿童残疾复筛个案登记表 ________________市_________________区（县） 编号______________ 儿童姓名 儿童性别 □男 □女 出生日期 年 月 日 月（年）龄 家长姓名 联系方式 宅电 手机 通讯地址 邮政编码 初筛机构 初筛疑似残疾类型 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □发育偏异 眼 眼外观：□未见异常 □异常 视力 0-3岁 光照反射 □正常 □异常 瞬目反射 □正常 □异常 红球反射 □正常 □异常 眼球追随运动 □正常 □异常 视力表（4-6岁）：双眼最佳视力 ；□通过 □未通过 耳 耳外观：□未见异常 □异常 听力 便携式听觉评估仪：□通过 □未通过 筛查型耳声发射仪：□通过 □未通过 躯干/四肢 外观：□未见异常 □异常（□背部囊性膨出物 □内翻足 □肢体残缺 □其他 ） 发育性髋关节脱位 Ortolani试验: □通过 □未通过 Galeazzi征（Allis征）: □通过 □未通过 发育评估 标准化发育筛查量表（□DDST □DST）：□通过 □未通过 修订版孤独症筛查量表（M-CHAT，18-24月龄）：□通过 □未通过 孤独症行为量表（ABC，8个月-28岁）：□通过 □未通过 转介情况 是否转介：□是 □否 转介原因：复筛疑似（□视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □孤独症） 填表说明：该表由区（县）级妇幼保健机构承担0-6岁儿童残疾复筛的工作人员填写。一式两份，一份存档，一份由家长持有，筛查阳性的患儿携带该表至市级相关评估机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。 PAGE PAGE 6 附件5： 四川省0-6岁儿童残疾复筛一览表 编号 儿童姓名 性别 出生日期