外科患者深部真菌感染的防治.ppt

外科患者深部真菌感染的防治 内 容 深部真菌感染的概念 真菌定植和感染的危险因素 病原学及致病机制 临床表现与诊断 预防与治疗 深部真菌感染的概念 深部真菌感染（侵袭性真菌感染），是指相对于皮肤、毛发、指( 趾) 甲等浅部体表组织而言的一类主要在医院内发生的真菌感染。 常常侵犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼等多系统器官，合并或导致严重的全身感染。 治疗手段有限，预后差、病死率高。 真菌定植和感染的危险因素 深部真菌感染的主要致病菌多为条件致病菌。 患者因素：年龄、免疫功能、基础疾病等。 ≥65岁或≤1岁患者；慢性肺病、慢性肾病、慢性肝病、低蛋白血症、肿瘤性疾病、糖尿病等基础性疾病等； 医源性因素：医疗操作、治疗方法及药物等。 机械通气、肠外营养、深静脉置管、胃肠道手术(多次手术尤甚)；应用广谱抗生素；接受糖皮质激素治疗；接收免疫抑制剂者；应用抗肿瘤化疗药物者。 病原学及致病机制 念珠菌（80％）：主要为白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等。人工瓣膜心内膜炎的主要病原菌。 曲霉菌：主要为烟曲霉、黄曲霉、土曲霉等。 隐球菌：主要为新生隐球菌等。AIDS患者最常见并发感染和死亡的首要原因。 毛霉菌：主要为根霉属，如少根霉和米根霉等。最为凶险。 其他：酵母和酵母样真菌、暗色孢科的腐生菌、地域性流行的少见双相真菌 感染及一些罕见真菌感染等。感染难于诊断并且难鉴定到属，且对抗真菌药物治疗抵抗。 临床表现与诊断 临床表现： 深部真菌感染的临床表现多缺乏特异性，一般可表现为全身脓毒症(如发热、不适、血白细胞计数增加等)和不同局部器官受累的相应症状，易与细菌感染相混淆。 诊断： 主要依靠病史、临床症状和微生物学检查。 微生物学检查：①直接镜检标本；②临床标本分离培养和鉴定；③血清学方法检测真菌抗原和抗体。 真菌培养需特殊培养基，培养时间长，阳性率较低，同时做涂片镜检，可以提高诊断阳性率。 预防 预防： 包括外环境的清洁、内环境的保护以及高危因素的控制或去除。 ①外环境 主要是指(病房)空气，真菌易生存于空气中漂浮的尘埃、土壤和阴暗潮湿的环境。 病房必须有良好的通风采光，空气湿度不能过大，不宜摆放鲜花及变质的水果。呼吸机管路，特别是湿化器须定时更换清洗和消毒，尽量应用一次性呼吸机管路与湿化装置。对于高危易感患者，还可以定期在空气中喷洒两性霉素B混悬液，以减少环境中真菌密度。 预防 ②内环境 主要是指口咽部和胃肠道。 由于禁食、经口气管插管等使得口腔分泌和吞咽减少，分泌物积聚， 定植的真菌不断繁殖，并随误吸或经黏膜伤口播散；应用广谱抗菌药物，特别是经肝脏系统代谢的抗菌药物，使得肠道内菌群发生紊乱，造成肠黏膜屏障损害。 只要患者胃肠道有功能，就应积极鼓励患者进食或应用肠内营养，并酌情补充肠内正常菌群如双歧杆菌、乳杆菌。经口气管插管时间不宜超过10d，若考虑短期内不能拔管，宜及早改行气管切开插管。要注意防止滥用主要经肝胆排泄的广谱抗菌药物。 预防 ③高危因素 包括对糖尿病患者血糖的控制与代谢性酸中毒的纠正、合理应用糖皮质激素、深静脉导管的护理与及时更换、肿瘤和器官移植等免疫抑制患者的支持保护等。 治疗 “扶正” 控制和治疗原发疾病： 应用粒(单核) 细胞集落刺激因子、干扰素等药物激活强化机体免疫系统，改善组织器官的灌注与氧合，合理的营养支持等。 “祛邪” 主要指抗真菌药物的使用。 有指征时需进行外科手术治疗。如曲霉菌与毛霉菌感染造成的组织缺血坏死、空洞形成或肉芽样团块。 治疗药物 一、多烯类 与真菌细胞膜的麦角固醇结合，增加膜的通透性。如两性霉素B、制霉菌素。 治疗药物 两性霉素B及其脂质形式结合体 抗菌谱广，对多种真菌如荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、念珠菌属、皮炎芽生菌、新型隐球菌和烟曲菌等均有高度抗菌活性。各种严重真菌感染的首选药。 静脉滴注，血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障， 脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h。自0.1mg/kg开始，增至0.5~1.0mg/kg，每天或隔天给药，在2~6h内避光滴注，疗程 6~l2周。 易引起肾毒性、胃肠道反应、血栓性静脉炎、寒战、高热和头痛、贫血、低血钾等一系列严重不良反应。 治疗药物 制霉菌素及其脂质体 对念珠菌属的抗菌活性高，此外新型隐球菌、曲菌、毛菌、小孢子菌、荚膜组织