医院相关质量管理工具--PDCA.ppt

驻马店市中心医院手卫生PDCA管理循环 三级综合医院评审细则手卫生条款要点 根据《医务人员手卫生规范》有手卫生管理相关制度和实施规范 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 医院全员手卫生依从性≥95％ 手术室、ICU等重点科室，医务人员手卫生正确率达100％ 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95％ ?计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action） P: 制定医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生指征等标准操作流程 制定手卫生依从性调查表及考核制度 运用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务人员对手卫生的理解、执行 运用鱼骨图、SWOT分析提高手卫生依从性 ?计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action） D： 2013年7月对全院医务人员分批次进行培训学习手卫生相关知识，包括WHO手卫生五个时机、卫生手消毒和外科手消毒等 2013年8月修订我院手卫生制度及相关标准操作流程 2013年9月对全院感控小组成员进行手卫生依从性调查相关知识的培训 2013年10月开始对手卫生重点部门如ICU、NICU等分科室培训、考核 制作WHO手卫生五个时机图、洗手流程图、外科手卫生流程图等，贴在干手纸盒、刷手池旁等相应位置 手卫生管理SWOT分析 驻马店市中心医院手卫生管理SWOT分析法（态势分析法） ?计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action） C: 每月进行医院感染质量督导时查看科室医务人员手卫生依从率、手卫生正确率调查结果，运用直方图、柱状图等工具进行比较分析，并随机抽查手卫生知识 对未做的科室进行科室反馈并罚除科室效益，做的不好的提出批评 科室手卫生依从率较低的科室进行针对性培训并考试，科室所有医务人员考试成绩均应超过80分，不合格者加强培训学习并考试，直至合格 绘制鱼骨图，详细分析手卫生依从性低的原因以便进一步改进 ?计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action） A: 将手卫生培训课程列为标准化，新进人员进行岗前培训，全员定期培训 根据检查情况定期调整手卫生依从性考核指标，要求科室加强管理，在年底实现手卫生知晓率100％，洗手正确率95％ 加强重点部门手卫生依从性的管理，合格率未达到95％的重点部门如ICU、神经外科等开展提高手卫生依从性的品管圈活动，要求提出进一步整改措施，体现持续改进效果 2.造成严重后果的不安全事件，即SAC风险评估为一级或二级的事件。如院内感染、呼吸机相关死亡与感染、手术部位错误等。 3.系统问题的事件或有特殊学习价值的事件。 4.SAC风险评估为三级或四级但发生频率高的事件。 5.事件是否归因于系统因素，可用决策树进行判断。 SAC风险评估是采用严重程度评估表，将不安全事件根据事件严重程度和发生频率分为一到四级，一级为最高风险级别，四级为最低。 SAC风险评估——严重度评估准则 (二)对机构的好处 提升病人满意度 节约医院成本 提高工作效率 优化流程 提升医院知名度 提升医疗质量，为病人提供更多的优质服务 推行品管圈的好处 品管圈的组成 由规划单位分派 自行组圈 圈 长 圈 员 辅 导 员 辅导员：圈活动计划予以指导建议 圈长职责：领导圈员积极参与活动、计划拟定与执行、向上及报告活动状况 圈员职责：积极参与活动、服从群体意见从事改善活动、积极发言，提出自己意见与创意 QCC小组活动基本程序遵循PDCA循环，包括4个阶段，10个步骤。 圈活动相关人员职责 QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计 划 Plan 实 施 Do 确 认 Check 处 置Action 无效果 三、根本原因分析（RCA） RCA是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。 RCA的理论基础来源于瑞士乳酪理论：系统可以看成是一个多成的乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发生。 RCA的目的 RCA的目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行。 1.明确发生了什么事件 2.为什么会发展到这个地步？ 3.如何预防类似事件再次发生？ “亡羊补牢” RCA的应用范围 在医院，RCA主要应用在以下事件：