眩晕疾病诊治思路.doc

眩晕疾病的诊治思路 来源：医脉通2017-07-04 我要投稿 导读：眩晕是神经科最常见的临床症状之一。7月1日下午，在首届环渤海地区神经病学高 峰论坛上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的潘永惠教授，对这一常见症状的临床诊治思 路问题展开了探讨。 据国外报道，眩晕占门诊常见症状的第2位或第3位，50%~60%的老年人有眩晕症状， 该症状占老年门诊的81%-91%0然而谈到眩晕诊治的现状，国外有学者称，不仅患者晕， 医生自己也“晕： 数十年来，随着人们对头晕/眩晕相关疾病认识的加深，我国专家学者也陆续推出了相应的 诊治共识。1988年，《椎基底动脉功能供血不足诊断标准》首次公布，而目前这一概念已经 到了摒弃的时候；至2010年，我国专家制定了《眩晕诊治专家共识》，对眩晕的临床诊治 起到了一定帮助。 《眩晕诊治专家共识》指岀，目前我国教科书中并未介绍最常见的眩晕疾病——良性阵发性 位置性眩晕，而脑供血不足、颈性眩晕等诊断泛滥，临床治疗中过分依赖药物治疗，未重视 复位治疗、前庭康复治疗和精神心理治疗，这是我国眩晕诊治工作中现存的一些问题。为了 进一步加强眩晕诊治的基本功，潘永惠教授介绍了一些眩晕诊治中的要点。 诊断的前提——症状判定 临床医师首先应当明确眩晕相关概念。在症状学描述中，相关名词包括： ＞眩晕(vertigo ) 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重； a 失衡(disequilibrium / imbalance / unsteadiness ) 不稳或不安全感，无旋转、站立 和行走困难； ＞头重脚轻或头昏(lightheadedness ) 头或环境有“游泳；漂浮、晕或摇摆感； ＞晕厥前(pre?syncope / nearfaint) —过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。 相关名词的概念性症状描述和临床意义可参考下表。 头昏、头皐、眩晕概念性症状描述 症状 概念性描述 临床意义 头昏 头昏沉和不清醒感 多由全身性疾病或神经症等 所引起，临床很常见，但非 神经科关注重点 头晕 头重脚轻和摇晃不稳感， 也是一种轻微的运动幻觉 多由前庭系统、视觉或 深感觉病变障碍所引起 眩晕 自身或/和外物按一走方向 旋转、翻滚、移动或浮沉， 为运动幻觉，伴恶心、呕吐、 倾倒等 多由前庭系统病变，且以前 庭系统末梢病变(内耳迷路 的半规管和囊斑)所致 不过研究显示，患者对症状性质的描述并不准确。一项研究入选了 2个医院的急诊患者872 例，主诉头晕、头重脚轻或不稳，44%的患者因此而来急诊，经过问卷分析后发现，62% 的患者选择了 1种以上的头晕类型，54%患者的回答与就诊时的描述不一致，52%患者6 分钟内的前后回答不一致。因此，患者对头晕性质的描述不清、不一致、不可靠，需要临床 医生仔细鉴别。 诊断的关键——仔细问诊 在眩晕的诊断中，病史远比辅助检查重要。临床医生在询问病史时，需要遵循结构性问询的 方法，适当引导患者，对眩晕和头晕的病因进行鉴别。相当多的眩晕都不是很紧急的情况， 医生应当充分问询。 在采集眩晕患者的病史时，需要注意以下要点： ?症状特点； ?儿科症状； ?神经系统症状； ?系统疾病和精神状态。 具体而言，问诊时可以采用下述的“八问”方法： A 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ A 2.持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3.诱发因素：体位改变？压力改变？ 4.发作次数：首次或反复发作？ 5.伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ A 6.既往史：耳部疾病、高血压、糖尿病等；其他病史：偏头痛病史、感染史、服药史等; A 7.有无精神疾病家族史、发作史？现阶段精神状态？ ＞ 8.有无脑血管及脑部疾病家族史、发作史？ 眩晕病程的演变过程同样十分重要，症状的持续时间和发作次数有助于鉴别眩晕的病因。 持续时间 ＞持续数秒——良性阵发性位置性眩晕（BPPV）.外淋巴痿、上半规管裂（SSCD）; A持续数分钟——后循环缺血（PCI ）（ TIA ） ＞持续数十分钟至数小时——梅尼埃病（MD ） ＞持续数天至数周——前庭神经元炎（VN,迷路炎、PCI （梗死乂后循环出血、多发性 硬化、突聋 ＞持续时间可变（数秒至数天）——偏头痛性头晕 A持续性——头昏（非眩晕） 发作次数 a反复发作——BPPV、前庭阵发症（VP X MD、前庭性偏头痛（VM ） ＞首次发作（呈持续性）——VN、PCI 体格检查是眩晕诊断的其次。一些查体的方法同样有助于明确病因，包括： ? Dix-Hallpike / Roll test 诱发试验 ?甩头试验 ?摇头试验 ?星迹步态试验或原地踏步试验 Romberg / Tan dem Romberg 试验 Weber / Rinne 试验 ?过度换气试验（30秒、3分钟） ?神经系统体检 诊断的保证——