消化内科病例分析(病案分析病历分析).ppt

病例分析 天佑医院 消化内科 考核内容 ①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分） 病史 一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点 病史 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。 病史 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 专科体格检查 神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。 考核内容 ①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分） 病史 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史，否认输血史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。 病史特点 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。 关于诊断 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？ 鉴别诊断 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。 最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克 补充辅助检查 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能： ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L 进一步的辅助检查 1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。 治疗原则 内科治疗： 扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力 生长抑素 垂体后叶素 血管加压素 止血、抗炎、支持对症等治疗 下一步治疗方法 三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服20～30 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃 下一步治疗方法 内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率120次/min ,收缩压90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待