一季度护理文书质量分析.ppt

本季度存在主要问题: 1.入院护理评估单签名不及时或有缺项 2.医嘱单签名不及时 3.病人告知书有错项漏项 4.体温单绘制错误或有漏项 5.手术护理记录单缺病房护士签名 6.住院患者护理记录单未及时记录病情变化或用词不当 7.住院患者风险评估单评估不及时或评估分值错误 原因分析: 1.护士书写护理文书不认真，缺乏敬业精神和慎独态度 2.护士未重视护理文书书写重要性，从而未提高护理文书书写能力 3.年轻护士缺乏工作经验，判断病情变化能力不足 4.护士对护理文书书写规范掌握不全 5.护士对住院患者各种风险评估内容掌握不到位 整改措施: 1．及时将检查结果反馈给科室护士长及质控护士，针对问题及时整改，护理工作一定要落实到实处 2. 转变观念，增强护士的法律意识 3. 加强护理人员对护理文书书写的学习力度 4．本次存在的问题下季度将作为检查重点 P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 护理文书第一季度书写质量分析总结 2014.4.17 一、一季度护理文书质量检查结果 98 98.5 98 98 99 98 98 三月份 97 95.5 96 96.5 97.5 97.5 97.5 二月份 96 97 96 95 96 97.5 96.5 一月份 产七 产六 产五 妇科 新生儿科 普儿科 内科 项目 二、一季度优质护理各科室护理质量得分比较 三、各科室护理质量分析评价 1.要求责任护士在接待病人时进行评估,要对照评估单,逐条认真进行评估 2.针对护理评估记录单中的入院诊断的书写,在科内会议中统一要求,再次在科内会议上强调书写规范,请护士认真书写 整改措施 复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 效果评价 1.护士对病人进行评估时不认真 2.护士书写病历不认真 3.护士对护理文书书写不重视 原因分析 1.体温单有漏项错项 2.病人外出无记录 3.入院护理评估记录单有缺项或与病人实际情况不符 4.跌倒坠床评估单的评估分值与实际不符 内科 本季度存 在主要问题 1.要求责任护士立即完成评估工作,及时填写评估单 2.主班护士予以监督和督促 3.护理文书组成员加大督查力度 整改措施 复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 效果评价 1.当班责任护士工作繁忙,评估工作不及时 2.主班护士监督不到位 3.责任护士缺乏慎独精神 原因分析 1.体温单有漏项错项 2.入院病人当日未及时评估跌倒坠床风险值 3.临时医嘱未正确签署治疗时间 4.入院护理评估记录单有缺项或未及时评估 5.信息审核表家属未及时签名 普儿科 本季度存 在主要问题 1.告知责任护士及时检查家属填写的表格 2.接待护士要指导家属填写表格 3.告知责任护士要及时、客观的对患儿评估后再做记录 4.护士要加大学习护理文书书写的力度 整改措施 复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 效果评价 1.接待护士未及时认真检查家属登记表格 2.病人家属填写审核表时疏忽,接待护士未仔细核对 3.护士未及时客观对病人病情评估 4.护士对护理文书书写规范掌握不到位 原因分析 1.入院护理评估记录单护士未签名或评估与实际情况不符 2.信息审核表家属未签名或未填日期 3.住院患者护理记录单记录未体现专科特点或用词不当 4.病人告知书缺少病人签名或入院日期 5.跌倒坠床评估单达到风险值，未采取相应措施 新生儿科 本季度存 在主要问题 1.责任护士书写结束后再核查一遍 2.告知护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 3.科室晨会上学习护理文书书写规范 4.层级高的年资长的要发挥作用，指导层级低的年轻护士判断病人的能力 整改措施 复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 效果评价 1.责任护士绘制体温单不认真仔细 2.护士未重视护理文书书写 3.责任护士缺乏工作经验，判断病人病情变化能力不足 4.护士对护理文书书写规范掌握不全 5.责任护士书写完毕后未再核查 原因分析 1.体温单有漏项 2.病人有病情变化时未及时记录 3.病人外出无记录 4.病情记录与病人实际情况不符 5.入院护理评估单有缺项或当日未及时评估 6.病人告知书有漏项 7.跌倒坠床评估单评估达到风险值，未采取相应措施 妇科 本季度存 在主要问题 1.加强护士对护理文书书写规范学习、规范书写要求 2.护士长加强护理文书书写质量的检查 整改措施 复查后护理文书均已符合护理文书书写规范 效果评价 1.责任护士对护理文书书写规范掌握不全面 2.责任护士书写护理文书不认真 原因分析 1.住院患者护理记录单未按要求记录生命体征或用词不当 2.体温单呼吸绘制错误 3.入院护