广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表.docVIP

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表 所属区：白云区 所属单位社保编号 所属单位名称：南方医科大学 参 保 人 基 ﹡姓名 　 个人（社保）编号 ﹡证件类型 □身份证 □护照 □港澳台通行证 □学籍证 □其他 (请注明 ) ﹡证件号码 学籍号 （在校学生必填） ﹡性别 □ 男 □ 女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日 学校隶属关系代码（在校学生必填） 学校所在地所属区代码 （在校学生必填） ﹡户籍所属区代码 ﹡户口性质 ﹡户口所在地 (外籍人员只填国籍) （国籍） 省 市 区 街道/镇 ﹡户口薄地段号 ﹡户口薄户号 ﹡居住地址 模板：研究生学院200x级硕士（或博士）xx学专业（培养单位：xx医院） 本 信 息 ﹡通讯(邮寄)地址 　 ﹡邮政编码 　 ﹡家庭联系人 ﹡家庭联系电话/手机 ﹡手机号码 ﹡个人身份 (单选，请打√) □ 学龄前儿童(未满6周岁本市城镇户籍儿童) □ 其他未成年人(本市城镇户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民) □ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生) □ 大中专学生(在本市各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读学生) □ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市城镇户籍非从业人员) □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市城镇户籍居民) 城居免缴人员 (由民政或残联街道部门工作人员填写 可多选，请打√) □ 本市户籍最低生活保障对象 （证件号码 ） □ 本市户籍重度残疾人员（证件号码 ） □ 非本市户籍的最低生活保障对象或重度残疾人员 □ 低收入困难家庭成员 （证件号码 ） □ 社会福利机构的政府供养人员（由民政或残联部门证明） □ 无劳动能力、无经济收入、无供养人员（由民政或残联部门证明） □ 7-10级优抚对象 ﹡参加城镇居民基本医疗保险缴费社保年度(请打√） （如2009年7月-2010年6月期间申请，上年度指2008.7- 2009.6；本年度指2009.7-2010.6；下年度指2010.7-2011.6） □ 上年度 □ 本年度 □ 下年度 *参加城镇居民基本医疗保险缴费方式(请打√） （如选择委托银行划扣缴费，请填写开户银行及账号） 委托银行划扣缴费 （开户行： ， 银行帐号： ） □ 现金缴费 参保人（监护人）确认栏目 本人现承诺未按月领取职工基本养老金、退休金、1-4级工残待遇，若以后经查实正在领取以上待遇，本人愿承担相应的法律责任。 参保人（监护人）签名：_________ 日期： ____年__ _月__ 日 经办机构审核 街道（镇）、学校、民政、残联 经办人签章： 日期： 社保经办机构 经办人签章： 日期： 填表说明： 1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。打“﹡”项目为必填项。 2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。 3、学校隶属关系代码：1.部属 2.省属 3.市属 4.区属 4、学校所在地所属区代码和户籍所属区代码：000000.非本市 440103.荔湾区 440104.越秀区 440105.海珠区 440111.白云区 440112.黄埔区 440113.萝岗区 440116.天河区 440117 南沙区 5、户口性质代码：10.本市城镇 11.本市农村 20.外地城镇 21.外地农村 30.本市农场 31.外地农场 40.蓝印户口50.番禺城镇 51.番禺农村 60.花都城镇 61.花都农村70.增城城镇 71.增城农村 80.从化城镇 81.从化农村。番禺、花都、增城、从化户籍视作“非本市户籍” 6、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。 参保及缴费须知： 1、申请参保人应携带身份证和户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。 2、广州市地方税务局委托指定银行代为征收居民医保，参保人如选择委托银行划帐方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银