休克的观察与护理.ppt

* 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期,剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常,以后血压逐渐下降.收缩压90mmHg,脉压20mmHg,是休克存在的依据。血压回升,脉压增大,表示休克转好。 * （3）精神状态 精神状态能够反映脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦头晕, 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥, 常表示循环血量不足,休克依然存在。 * （4）皮肤、粘膜、甲床 肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况。四肢温暖,皮肤干燥,轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润,表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白,湿冷,轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢,表示末梢循环不良,休克依然存在。 * （5）中心静脉压（CVP） 可反映相对血容量和右心功能，正常值为5—10㎝H2O，低于5㎝H2O表示血容量不足；高于15㎝H2O表示有心功能不全；高于20 ㎝H2O则提示充血性心力衰竭。 * （6）出入量 应有专人准确记录24小时输液的种类、数量、记录病人的尿量，反映肾血流情况，为休克病人的后续治疗提供依据。 * * 休克时,应动态监测尿量,尿量是反映肾灌注情况的时也反映其他器官灌注情况,也是反映临床补液及应用利尿,脱水药物是否有效指标,同的重要指标。休克时应留置导尿管,动态观察每小时尿量,抗休克时尿量应大于20ml/h。尿量稳定在30ml/h以上时,表示休克已纠正。（量杯测量） 提示： 及时发现病情变化的线索来判断病情： CVP 血容量和右心功能 四肢皮肤湿冷 外周阻力增加 脉压差变小 心输出量减少 尿量 内脏血流灌注情况 神志 反映大脑灌注情况 皮肤 反映体表灌注情况 脉搏 反映整体循环情况 血压 反映整体循环情况 * * 中心静脉压、血压与补液的关系 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量严重不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 予强心药、纠正酸中毒、舒张血管 高 正常 血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 六、休克患者的护理 （一）体位：绝对卧床休息，避免不必要的搬动。取仰卧中凹位，专人护理。 * 休 克 卧 位 (二)扩容的护理:是休克最基本的首要的措施,迅速恢复有效循环血量。迅速建立2-3条静脉通路补液。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。 。 * （三）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物，对神志不清或昏迷的病人，头应偏向一侧，避免误吸、窒息。予氧气吸入，必要时予面罩吸氧。遵医嘱用药，如出现喉头梗阻时，行气管切开。 * * * * （四）维持正常体温 ：注意体温变化，过低时行保暖，一般采取提高室温和增加盖被、库存血复温等措施，切忌用热水袋复温。以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧。对于高热的休克病人应予物理降温，必要时药物降温。 （五）预防意外损伤：对于烦躁或神智不清的病人，应加床挡，输液肢体妥善固定。必要时使用约束带。妥善固定各引流管 * （六）防止感染的护理：严格执行无菌技术操作原则，防止感染。及时清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。做好尿管护理，预防泌尿系统感染。按时做好褥疮护理及口腔护理。 * （七）饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给 予鼻饲。注意饮食指导。 （八）根据原发疾病做好术前准备及手术后护理。 * （九）心理护理： 注意及时了解病人及家属的情绪变化，做好心理疏导、稳定其情绪。适当说明病情及治疗，消除焦虑、恐惧心理，使他们能够很好的配合治疗及护理。 * （十）健康指导：加强自我保护意识，避免损伤。损伤后有活动性出血应立即压迫止血；如有高热，应进行物理降温；如有肝脾破裂者，应尽早进行手术。 * 七、课堂小结 休克：是由多种原因侵下引起的以有效循环量骤减，组织灌注不足、细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为共同特点的一种危急临床综合征。 休克的分类：低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性。 休克的分期：休克早期、中期、晚期 * 休克患者的病情观察内容：意识状态；皮肤、粘膜、甲床；中心静脉压（CVP）；生命体征；出入量。 休克患者的护理：体位、扩容的护理、保持呼吸道通畅、维持正常体温、防止意外发生、防止感染的护理。 健康指导。 * 八、常见考题 1.各类休克的共同特点 ( ) A 血压