邹余粮教授三甲指导(新).docx

各临床医技科室： 两周前，我们邀请外院专家来院指导，只看了骨一科和脑血管病三科，就涉及到的部分问题，做了精辟的阐述和指导。兹将指导内容作部分摘录，请大家积极认真借鉴，找出我们的差距，尽快整改。 因为是录音内容剪辑，可能存在某些逻辑顺序及编排瑕疵，请包涵。 三甲办 2016-12-09 外科： 抗生素的管理 1、预防性抗生素的比例偏高，正确使用抗生素 2、用药时机要正确： ①术前30分钟以内； ②种类要正确，二代（头孢）以下； ③如果要追加，追加要有指征，如：手术3小时以上；出血量1500ML； ④比例要有适当的控制，预防性抗生素也是有指征的，如糖尿病患者，高龄患者，病情、合并症、是否易感染人群； ⑤如果说预防性抗生素超标（30%）了，那就说明抗生素治理不到位，那说明其他管理体系没有跟上，如院感管理体系、供应管理体系、手术管理体系、医生的无菌操作、手卫生管理体系没到位 ⑥事实说明：合理运用抗生素，病人感染率没有提高。抗生素管理要查：因为有一类切口，没有感染；质控要定目标，科室层面要有抗生素的目标管理，药占比的管理目标，要会分析。 二、分级授权 具体到每个人的分级授权管理，科室留有科室层面的讨论、审核的印记、途径以及批复回来的文件。 三、高值耗材（上了1000元的）追踪管理 1、要实现高值耗材可追溯管理（查看条形码、合格证）； 2、高值耗材不能直接由厂家送，中间失控环节太多，采供部门在手术室要有二级控制，首先耗材本身的质量控制由设备部管理，二是院感的质量控制要供应室管，一个是效期管理，二个是密封管理，三是消毒到不到位的管理，这样医院的质量管理才能有保障。 3、高值耗材的使用：有没有给患者提供不同厂家、批次、价格的高值耗材可选择； 4、知情同意书谈话上要体现给患者不同诊疗方案，让患者要有选择打个勾或者画个圈； 5、要有风险评估表，主要是有没有合并症； 6、麻醉前要有访视，还要有拔管后在留观室，要有评价过程； 7、缺陷有：一是手术的分级授权；二是合理应用抗生素应控制在国标范围之内 ；三、合理应用：感染性病例不能经验性用药，要有培养用药（10例中至少要有3例）， 用药时间不规范； 8、感染性病例要分清楚社区感染还是院内感染；血氧浓度不规范。 四、留观超72小时患者管理相关制度（查看一例创伤患者病历） 1、例数多了要整理，进行 质量分析，单个的要进行阶段小结，分析、讨论，作为质量控制的单个病历； 2、追踪个例（复合创伤患者）； A、先问患者为在急诊待了多长时间？怎么住进来的？这就看医院绿色通道的建立，6种急诊重点疾病的监控； B、患者的就医过程：与120是如何对接的?会诊制度的落实（先请谁，后请谁，会诊的时限性）； C、如何定科的？（多学科诊疗）有没有推诿病人、是首诊负责制还是病情第一？核心条款（2.3.2.2； D、要有6种重点疾病的的登记和汇总，没有就视为D； 牵涉《留观超72小时患者管理相关制度》原因是：a扯皮；b纠纷；c不符合医保政策，利益没有保障的患者；d没有得到最专业的的诊疗。 五、临床路径、单病种 1、进行持续改进、规范诊疗行为； 2、定期进行总结分析，如图表、时间表、柱状图等； 3、各科室要有开展路径的表单。 六、临床科室输血专项治理 1、输血专向管理，合理用血情况：①输血申请单是否完整；②输血指征是否有；③输血的病程是否记录完整，输血的病程记录能否反应输血前患者表现，输血以后患者的症状和体征的改变，如牵扯手术科室会查自体输血有没有做？所占的比例？（患者用血的分析） 肯定要检查病历，查合理用血的分析，申请单、指征、病程记录记录的完整性，是否符合患者病情，输血前后病情变化。 七、质控小组 1、质控小组的活动记录一定要有，质控小组的活动记录，除质控目标是三甲要达到的以外，还要内容充实，不仅仅是培训记录，讲课记录，关键是针对临床的薄弱环节所做的改进。如认识不清的就做培训；指征把握不严的，质控小组要严格把握指征，进行相应的处置。措施一是教育，二是适当的与绩效挂钩。主要是这你对于质量管理环节中的一个项目管理。 2、一最大的资料库就是每个医生做到，体现在病历上，各种制度有落实。二是相关的资料主要是反映改进，要有分析、总结、有作为落到实处，不是应付照抄。 3、质控小组是院科两级质量控制，科室的质控小组组长就是主任，成员是护士长和高年资医师组成。定期对运行病历进行质量检查，也可以进行专项检查如合理用药、抗生素专项管理等，质控小组可以对人员的能力进行评价，对诊疗常规、新技术、新项目的督管，培训等。 4、对科室的质控小组要有考核。 八、二次重返手术 1、手术分级授权； 2、除伤口感染外其他疾