循证医学—临床实践指南的循证评价与应用.ppt

AGREE 表中每个条目的分数为1～4分，完全符合条目要求的打４分，完全不符合的打１分，介于二者之间的根据测评人员的判断给２分或３分 评价不可避免地存在一定的主观性，所以每一篇指南应由2～4名参评人员进行评价 然后根据公式将所有参评人员的评分进行综合，得到标化百分比 * AGREE 最后根据６个领域的标化百分比综合判断该指南是否值得推荐应用： 强烈推荐：大多数条目得高分（３～４分），６个领域中的大多数标化百分比＞６０％； 推荐：低分条目（１～２分）与高分条目（３～４分）数目大致相当，６个领域中的大多数标化百分比介于３０％～６０％； 不推荐：大多数条目得低分（１～２分），６个领域中的大多数标化百分比＜３０％。 * 第四节 应用临床实践指南的原则和方法 为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规，不能强制实行、照搬照抄（个体化原则）； 为普遍性指导原则，不可能包括所有特殊临床情况（适用性原则）； 结合病例具体情况，制定临床措施，强调个体化治疗，尊重患者意愿（患者价值取向原则）； 时效性原则； 后效评价的原则。 * 应用临床实践指南的基本步骤 了解指南的制定方法 要注意推荐等级和证据强度 根据推荐强度确定临床应用 消除指南实施中的障碍 * 最好先寻找和使用临床指南 重视个体化应用 应具备扎实的临床基本功 尊重患者的意愿，价值取向 * 应用临床实践指南的注意事项 Example: 临床实践指南的循证应用 提出临床问题 检索实践指南 评价指南的质量:------AGREE评价工具 应用证据 自己的患者病情是否与指南的目标人群相似？ 本医院的医疗条件及患者的经济状况如何？ 实施指南的一些障碍可以克服吗？ 患者的价值取向和意愿如何？ 后效评价 * 病 例 女，28岁，首次妊娠7个月； 体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x109/L～36x109/L； 皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常； 既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病； 排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）； * 医生和患者的问题 妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否需要用泼尼松治疗？ 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？ 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？ * 提出可回答的临床问题： PICO 患者(P) 妊娠期ITP 干预(I) 糖皮质激素 对照(C) 安慰剂等 结局(O) 出血发生率等 * 检索CPG 中国临床指南协作网 PubMed EMBase OVID / http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp http://www.eguidelines.co.uk http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html …… * PubMed检索 * 中文检索结果 * 评价指南 * 是否回答了临床需要解决的问题？ 妊娠期ITP、血小板5万mm3不必治疗，即使血小板在3万~5万/mm3，妊娠前6月也不必用肾上腺皮质激素及IVIG； 血小板1万/mm3~3万/mm3,在妊娠后6个月或有出血倾向者，或血小板1万/mm3需要治疗，特别是妊娠后3个月，IVIG可作为首选。 * 应用证据 目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板10x109/L可以给予泼尼松治疗； 分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板； 分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。 * 后效评价 随访病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向； 根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。 * Thanks for your attention * * Clinical practice guideline, CPG 第 五 章 临床实践指南的循证评价与应用 * 关于扁桃体炎的一些事实 儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当：2篇系统综述发现与药物治疗相比手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验 主要内容 概 述 临床实践指南类型 CPG制定的一般流程 CPG的评价 CPG循证应用原则与方法 * 临床实践指南的定义 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健服务。 目的：提高医疗质量、控制医疗费用