医学科研的基本方法-第14章-诊断试验的研究与评价-暨南大学.ppt

阳性似然比： 出现在金标准确定有病的受试者阳性试验结果与出现在无病受试者阳性试验结果的比值大小或倍数。 或表示试验结果阳性对一个受试者患病的概率与未患病的概率的比值或倍数。 即真阳性率和假阳性率的比值。 阴性似然比： 为出现在金标准确定的有病的受试者阴性试验结果与出现在无病的受试者阴性试验结果的比值。 或试验结果阴性时，一个受试者患病概率与未患病概率的比值， 即假阴性率和真阴性率的比值。 最佳临界值的选择除考虑漏诊和误诊之和最小外，在实际的临床诊断中尚需要考虑漏诊或误诊给受试者带来的危害程度， 如因漏诊而延误诊断并给受试者和（或）周围所接触的人群带来致命的危险，我们应选择敏感度更高而特异度相对较低的点作为临界值。 反之，误诊给受试者带来严重的后果和更大的经济损失，诊断则应慎重，临界值应该选择特异性更高而敏感度相对较低的一点。 因此，距离左上角最近的点，不一定是实际的最佳临界点，而应结合临床、综合考虑诊断性试验结果带来的利和弊。 如果利和弊相当，当然视距离左上角最近的点为最佳临界点是比较恰当的，因为此点的误诊和漏诊之和为最小。 （二）百分位数法 通常确定为百分范围在2.5%～97.5%的测定值为参考值，对于单侧指标可以确定第5百分位数或第95百分位数为参考值。 其缺陷同均数加减标准差法。 如果参考值包括95%的健康受试者的结果，那么一个健康受试者接受两种相互独立的诊断试验的结果而诊断为正常的可能性只有95%×95%=90%，经过n个诊断试验后，结果为正常的可能性依次递减(0.95n)。 （三）从临床治疗出发制定的参考值 许多生理和生化指标达到或超出一定的范围即可能导致有严重后果的疾病发生，因而需要治疗使之维持在一个安全的范围内，这个即临床上称为的某项指标的危险水平，需要流行病学研究来确定。 如舒张压90mmHg (12kPa)为安全界限，高于安全界限的病人发生脑血管意外的风险明显增加，而这个参考值的确定，就是基于长期的临床观察和流行病学研究得出的，对指导临床治疗有很大的实用价值。 （四）ROC曲线法 本法确定诊断参考值具有重要的临床价值，颇为实用 §6 多项试验的联合诊断 临床工作中采用的诊断性试验没有100%特异度和敏感度的诊断试验， 对群体，单一的诊断试验可能存在不能接受的漏诊率或误诊率； 对个体，单一的诊断试验的结果给出的患病概率不是非常的高或非常的低 需要联合多个诊断试验，以提高诊断的敏感度或特异度。 一、平行试验 为了较快的作出诊断，我们往往需要同时作多个诊断试验，只要任一试验的结果阳性，即判断为患病者，这种方法称为平行试验(parallel test)，见表。 平行试验—— 增加了敏感度和阴性预测值， 降低了特异度和阳性预测值， 即减少了漏诊、增加了误诊的机会。 假设用于平行试验的诊断试验相互间完全独立（即不是诊断同一疾病的类似试验或重复的试验），此平行试验的敏感度为92%。 平行试验 Sen=SenA+(1-SenA)×SenB =0.80+(1-0.80)×0.60=0.92 平行试验敏感度的增加是以牺牲特异度为代价的，特异度低于平行试验中的任一试验。 试验A的特异度为80%，试验B的特异度为90%，假设用于平行试验的诊断试验相互间完全独立，此平行试验的特异度为72%。 平行试验 Spe=SpeA×SpeB =0.8×0.9=0.72 平行试验特别适用于下面的情况—— 临床需要一种高敏感度的试验对某种疾病作出诊断，而现有的两种或两种以上的试验均不是特别敏感的试验，那么平行试验就是增加敏感度的唯一选择。 这些情况在外科急腹症比较常见。 由于平行试验带来的误诊和误治应给予足够的重视，以及可能过高的花费也是评估平行试验考虑的重要方面。 二、序列试验 序贯使用两个或两个以上的诊断试验，并均取得阳性的结果后再作出疾病存在的多项试验称序列试验(serial test)。 适应情况： 如果误诊将给病人带来无法挽回的损失，可以在一项诊断试验阳性的前提下，再考虑使用另一项诊断试验，如果也为阳性，我们才作出疾病诊断。 某项诊断试验的危险性很大或非常昂贵，首先使用较为安全或价廉的诊断试验并获得疾病可能存在的提示情况下，再使用这个诊断试验。 序列试验增加了特异度和阳性预测值，但降低了敏感度和阴性预测值，即减少误诊是以牺牲可能增加的漏诊为代价的。 序列试验适于单一的诊断试验并不具有非常高特异度的情况时。 应用上例，计算序列试验的特异度和敏感度。 如果用试验A和试验B做一个序列试验，仅就试验的工作效率（不考虑其他因素），是先用试验A，还是先用试验B?假设受试者1000人，患病率为20%，我们分别计算如下，见表。 由表得知—— 序列试验中，诊断试验无论用何种顺序，所得到的正确诊断和漏诊、误诊的受试者人数是