外科学课件 骨与关节结核.ppt

病理 起病时以滑膜结核多见，早期以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。可经滑膜附着处侵袭至骨胳，骨质破坏晚期使大块关节软骨剥落而形成全关节结核。可形成脓肿及窦道最后形成纤维强直 临 床 表 现 1.在骨关节结核中居第二位. 2.儿童、青少年多见.发病缓慢，常为单侧. 3.起病缓慢，全身症状 ，血沉快 4.早期症状:单纯滑膜结核—关节肿胀及积液明显 单纯性骨结核—局部压痛. 5.全关节结核：早期—肿胀、疼痛、功能障碍 晚期—肌萎缩、梭形关节，屈曲畸形. 6.骨生长受抑制，造成两下肢不等长 影像学检查 Ｘ线片早期仅能发现髌上囊肿胀与局限性骨质疏松后期可间关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀 ＣＴ与ＭＲＩ能显示小的病灶，ＭＲＩ具有早期诊断价值 关节镜检可作镜检和滑膜切除，对滑膜结核的诊断有独特的价值 治 疗 1.单纯滑膜结核:全身和抗结核药物治疗,穿刺,无效者行滑膜切除术. 2.单纯骨结核:病灶清除术,腔大者植骨.术后管型石膏固定3月. 3.全关节结核:15岁以下—病灶清除；15岁以上严重时—病灶清除+融合. 诊断和鉴别诊断 根据症状、体征和影像学表现诊断不难，需与下列疾病鉴别： １，强直性脊柱炎：无全身中毒症状、无骨破坏与死骨 ２，化脓性脊柱炎：起病急、症状重、进展快，Ｘ线表现不同 ３，腰椎间盘突出：无全身中毒症状、无骨质破坏、血沉不快，ＣＴ可确诊 诊断与鉴别诊断 ４，脊柱肿瘤：多见于老人，骨破坏可累及椎弓根，椎间隙不窄，无椎旁脓肿 ５，嗜酸性肉芽肿：通常年龄小于１２岁，整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙正常 ６，退行性脊椎关节病：为老年性疾病，椎体上下缘硬化发白，骨桥形成，无骨质破坏 治 疗 非手术治疗同总论 石膏背心已淘汰，应用支具 手术 ①切开排脓：全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时。 ②病灶清除术：有前路和后路手术两种。如果同时需作植骨脊柱融合术，则以前路手术为宜。术后的抗结核药物治疗与局部制动。 ③矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。 脊柱结核并发截瘫 概 论 1.发生率：10%左右，胸椎最多，颈椎次之, 再由上往下颈胸段、胸腰段、腰椎. 2.原因: 早期—骨病变活动型截瘫，病变组织进入椎管内压迫脊髓 晚期—骨病变静止型截瘫，瘢痕组织对脊髓的环形压迫；陈旧性畸形或脱位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞 早期瘫痪 迟发性瘫痪 临 床 表 现和诊断 除全身症状和局部表现外，还有脊髓压迫的表现 1.背痛、束带感. 2.运动功能障碍早：痉挛性瘫痪—剪刀步. 驰缓性瘫痪—蹒跚步. 3.感觉功能障碍晚：平面重要. 4.大小便功能障碍最迟出现. 治 疗 　　　确有脊髓压迫者原则上都应接受手术治疗，不能耐受手术者可作非手术治疗，待情况好转时再争取手术。通常作前路手术，不主张后路椎板减压。为维持脊柱的稳定性，可取髂嵴一块作一期脊柱植骨融合术。迟发性截瘫，因脊髓受压过久，手术效果往往不佳 第三节　髋关节结核 病理 早期为单纯滑模或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，后期产生寒性脓肿与病理性脱位 临 床 表 现 1.在骨关节结核中占第三位. 2.病人多为儿童,单侧多见. 3.起病缓慢，有全身症状 4.早期症状为疼痛，休息后可好转 5.儿童常诉同侧膝痛而不说髋痛,夜啼. 6．痛疼加剧可出现跛行 临床表现 ７，至后期，会出现腹股沟内侧与臀部寒性脓肿，破溃后形成窦道 8. 股骨头破坏明显时出现髋关节后脱位 9.可遗留髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直和下肢不等长等畸形 辅助检查 １，“４”字试验：本试验包含有髋关节屈曲、外展和外旋３种运动 ２，髋关节过伸试验：正常可有10度过伸 ３，托马斯（Ｔｈｏｍａｓ）征阳性：用于检查髋关节有无屈曲畸形 影像学检查 Ｘ线片早期病变只有骨质疏松，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失 ＣＴ与ＭＲＩ检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶。ＭＲＩ还能显示骨内炎性浸润 诊 断 1.根据病史、症状、体征和X线检查，一般不难诊断. 2.早期反复检查，仔细观察、骨盆片双髋对比. 鉴 别 诊 断 1.化脓性髋关节炎：发病急骤，有高热，可检出致病菌 2. 类风湿性关节炎：为多发性和对称性 3. 暂时性滑膜炎：多为一过性，卧床两周即愈，无后遗症 4.儿童股骨头骨软骨病：本病Ｘ线表现特殊，早期关节间隙增宽，随即骨化中心变扁和破碎及囊性变 治 疗 1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵引. 2.单纯滑膜结核—关节内注射抗结核药物.疗效不佳—滑膜切除术，术后皮牵引3周. 3