《医疗保险》总复习试题讲解.ppt

总复习 医疗保险学重点试题讲解 1、如何理解社会医疗保险中“医、患、保”三方关系？ 四方三个关系： 政府主导下的医、患、保。 三方： 互为主体，相互依存、相互制约 2、如何理解道德风险中逆选择现象？ 因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系， 在医疗保险领域中存在一种非理性的医疗服务供给和 消费行为。 因为医疗服务： 具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险 道德风险存在的危害： 道德风险破坏了医疗资源的合理配置，且对基金的安全 和稳定造成巨大冲击。  一、完善的制度设计与切实的监督管理 二、对医疗保险需求方道德风险的控制 1、费用的分担机制 起伏线的设定：门槛；共保率的设定；止付线的设定：上限 2、扩大排除给付：违法犯罪、交通肇事、遗传疾病及后遗 症等道德风险发生频率较高的病种。 3、建立守门人制度：全科医生承担各级医院的门诊 三、对医疗服务提供方道德风险的控制 完善医疗服务合同，加强竞争；优化偿付方式，约束过度供给；实行 “管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制权；建立医疗服务质量 及效用评价体系；实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体 系；完善药品目录和严格控制高新医疗技术引进；建立科学合理的医生收 入分配制度。 4、国际上盛行的医疗保险模式有几种？ 各有哪些特点并评价 1883年，德国政府率先颁布《工人疾病保险法》，建立起世界上第 一个社会医疗保险制度。 1、国民健康保险模式： 英国是最早实行全民医保制度的国家，具有代表性（主要是通过国家预算来 筹集资金，支付医疗费用，为全体英国公民提供免费医疗。），加拿大、瑞典、 爱尔兰、丹麦等皆属此。 2、社会医疗保险模式： 是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其基金主要是由雇主和 雇员缴纳、政府酌情补贴，以德国最具代表性，日本、法国等也实行。 3、商业保险主导模式： 美国市实施市场医疗保险模式的典型代表。其特点是多元化，有公共医疗和商 业医疗保险，以商业医疗保险为主。 4、储蓄医疗保险模式： 以新加坡为代表的，在全国强制推行。 俾斯麦型社会保障即称联邦德国模式，也可以称与 工作相关联的保障模式，根据特殊性原则建立。 俾斯麦是19世纪最卓越的政治家之一，他任普鲁士首 相期间通过一系列成功的战争统一了德国，并成为德意志 帝国第一任总理。最初，作为一个保守的专制主义者，镇 压了19世纪80年代的社会主义运动。他通过立法建立了世 界上最早的工人养老金、健康和医疗保险制度，或社会保 险。他在1883年制定了世界第一部《疾病保险法》， 1884年通过了《工人赔偿法》， 1889年实行了《伤残和养老保险法》。 此三法律是现代世界上第一个较完整的社会保障法律体系。 双蓝计划 双蓝：指蓝十字和蓝盾，十美国最大的两家非营利性 的商业医疗保险公司。 双蓝创立于1930年，蓝盾由医生组织发起，承保 范围主要为门诊服务；蓝十字由医院联合会发起，承保 住院医疗服务。经费主要来自于参加者缴纳的保险费。 每人每年2600元的保费，雇主和雇员共同负担，上限 内按常规医疗费用支付，就诊费用，按8：2负担。 1982年两个组织整合，现拥有78个分支，12.5万 雇员，74％的私营和80％以上的政府雇员都参加其中， 投保人达1.07亿 5、西方国家医疗保险制度改革的主要措施由哪些？ 是否有效？ 一、主要问题： 1、医疗保险支出过度膨胀；2、医疗资源浪费；3、医疗服务质量差 二、改革： 1、开源节流，增收节支 2、提高医疗保险机构的管理效率 3、改善医疗服务的质量 主要措施： 1、增加医疗保险费收入 2、以各种方式增加病人自付医疗费用的比重 3、加强对医疗保险服务机构的管理和监督 4、社会保险机构自己办医院 5、改变医疗保险支付方式 6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、 其影响筹集的因素？ 社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含： 1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受 2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。 3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保 对象基本医疗费用的基金。 特征： 1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付的社会性；5、基金运行的自我平衡性。 影响筹资的因素： 1、医疗卫生费用的增长；2、经济发展的波动性；3、人口老龄化；4、制度设计；5、其他因素，如职工工资水平与