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健 康 风 险 评 估 表 日期： 年 月 日 健康风险评估调查表 调查日期：□□□□年□□月□□ 调查员：______ 请在正确的答案后面，打√。 性别：①男 ②女 出生日期：□□□□年□□月□□日 职业： ⑴农林牧渔水利业生产人员 ⑵生产、运输设备操作人员及有关人员 ⑶商业、服务人员 ⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 ⑸办事人员和有关人员 ⑹专业技术人员 ⑺军人 ⑻其他劳动者 ⑼在校学生 ⑽未就业 ⑾家务 ⑿离退休人员 文化程度 ⑴未接受正规学校教育 ⑵小学未毕业 ⑶小学毕业 ⑷初中毕业 ⑸高中/中专/技校 ⑹大专毕业 ⑺本科毕业 ⑻研究生及以上 婚姻状况 ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶同居 ⑷丧偶 ⑸离婚 ⑹分居 ⑺其他 身高： 厘米 体重： 公斤 您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动： ①是 ②否 您是否听说过全民健康生活方式日？①是 ②否，请跳至题11. 您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食 ①是 ②否 B.适量运动 ①是 ②否 C.不吸烟 ①是 ②否 D.不酗酒 ①是 ②否 E. 保持心理平衡 ①是 ②否 F. 保持充足的睡眠 ①是 ②否 G. 讲究个人卫生 ①是 ②否 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病 ①是 ②否 B.中风 ①是 ②否 C.糖尿病 ①是 ②否 D.肿瘤 ①是 ②否 E.高血压 ①是 ②否 F.高血脂 ①是 ②否 G.超重、肥胖 ①是 ②否 您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单一 ①是 ②否 B.口味比较咸 ①是 ②否 C.经常吃油腻的食品如红烧肉等 ①是 ②否 D.蔬菜、水果摄入不够 ①是 ②否 E.锻炼不够 ①是 ②否 F.吸烟 ①是 ②否 G.经常酗酒 ①是 ②否 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） ①无变化 ②食物种类多样化 ③多吃蔬菜、水果 ④注重粗细搭配 ⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 ⑦其他，请列出 您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ ①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ ①每天都吃 ②有时吃 ③很少吃 ④不吃 您知道推荐的成人身体活动水平吗？ A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。 ①是 ②否 B.每周至少150分钟中等强度有氧运动 ①是 ②否 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？ ①增加 ②减少 ③无变化 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。 每周　　　　天；平均为每天　　　　小时　　　　分钟 您每周平均有几天步行超过10分钟？ 每周　　　　天；平均为每天　　　　小时　　　　分钟 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ ①2克 ②6克 ③9克 ④不知道 您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？ A.高血压 ①是 ②否 B.心脏病 ①是 ②否 C.中风 ①是 ②否 您是否自觉控制食盐的摄入？ ①是 ②否 与一年前相比，您的口味是否有变化？ ①变咸 ②变淡 ③无变化 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？ A.使用限盐勺等量具，控制用量。 ①是 ②否 B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。 ①是 ②否 C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。 ①是 ②否 D.烹调食物时，少放味精。 ①是 ②否 E.菜9成熟时或出锅前再放盐。 ①是 ②否 F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。 ①是 ②否 G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。 ①是 ②否 H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。 ①是 ②否 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？ ①10克 ②25-30克 ③40克 ④不知道 您有没有自觉控制油的摄入？ ①是 ②否 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？ ①变多 ②变少 ③无变化 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？ A.使用控油壶，控制用量。 ①是 ②否 B.尽可能不用或少用烹调油。 ①是 ②否 C.用煎的方法代替炸。 ①是 ②否 D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。 ①是 ②否 E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。 ①是 ②否 F.不喝炒菜的菜汤。 ①是 ②否 您