肝衰竭的内科治疗研究进展ppt课件.ppt

肝硬化伴低钠血症 AVP在肝硬化伴低钠血症发病中的主要作用 肝硬化伴腹水血浆AVP升高与无溶质水的排出减少密切相关，AVP越高，无溶质水排出越少 在实验性肝硬化，AVP分泌增加与水排出量减少相平行 在实验性肝硬化证实水通道2（即AVP调节性水通道，介导水从细胞小管侧至毛细管侧的运输）运输能力增强 已证实先天性AVP缺失大鼠(Brattleboro大鼠)不会发生水排出障碍 使用vaptans（特异性AVP V2受体拮抗剂）可恢复大部分肝硬化伴低钠血症者肾脏排出无溶质水的能力，纠正血钠浓度，而中断用药与低钠血症复发相关 AVP：精氨酸加压素 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 图 肝硬化腹水患者AVP分泌增加的机制和对肾脏及循环系统的影响 晚期肝硬化 门静脉高压 循环血管阻力降低 有效血容量下降 非渗透性AVP分泌增加 动脉收缩 肾小管重吸收水 动脉血压升高 无溶质水潴留 低钠血症 肾脏V2受体 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 图4 血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的相互作用及与肝性脑病发病的可能关系 血氨升高 低钠血症 谷氨酰胺升高 细胞内渗透压 升高 水从细胞间隙 转运入细胞内 星形胶质细胞 细胞外渗透压 降低 水从细胞间隙 转运入细胞内 胶质细胞肿胀 细胞内渗透压 降低 星型胶质细胞 功能障碍 导致血氨升高的因素 进行性低钠血症 肝性脑病 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 图 不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率 肝性脑病发生几率 血钠＜135mmol/l 血钠≥135mmol/l 日 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 表 临床使用治疗低钠血症的vaptans 名称 化合物 受体 用法 在肝硬化患 者中的专门研究 目前的临床进展状态 考尼伐坦 YM-087 V1a/V2 静注 无 美国批准在住院患者中用于治疗低钠血症 利希普坦 VPA-985 V2 口服 是[32,37,38] 2期临床验证 satavaptan SR-121463 V2 口服 是[33,34,39,40] 3期临床验证 tolvaptan OPC-41061 V2 口服 无* 3期临床验证 mozavaptan OPC-31260 V2 口服 是41 日本批准用于治疗抗利尿激素分泌紊乱综合征 M-0002 RWJ-351647 V2 口服 是42 2期临床验证 *：已有在肝硬化患者中的亚分析报道 Ginès P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 表 临床使用治疗低钠血症的vaptans *：治疗终点时血钠浓度升高＞5 mmol/L NR：未报道 作者 药品 剂量(病例数) 疗程 基线血钠浓度(mmol/l) 治疗终点 血钠浓度 应答率(%)* Wong et al[38] 利希普坦 安慰剂(8) 25 mg 2/日(8) 125 mg 2/日(10) 250 mg 2/日(7) 7日 127±1 126±1 122±2 125±1 126±1 129±1 127±3 132±1 NR NR NR NR Gerbes et al[ 32] 利希普坦 安慰剂(20) 100 mg 2/日(22) 200 mg 2/日(18) 7日 127±3 128±4 126±4 128±4 130±7 132±7 5 45 67 Gines et al [33] Satavaptan 安慰剂(28) 5 mg (28) 12.5 mg (26) 25 mg(28) 14日 126±4 127±5 128±4 126±6 128±7 131±6 133±5 134±6 26 50 54 82 肝衰竭的抗感染预防和治疗 图 肝硬化患者细菌感染、全身性感染和 多器官衰竭的发生机制 肠道之外途径 SIRS/全身感染 细菌感染 感染性休克 进一步血管扩张 低血压 肾功能不全 脑病 凝血障碍 相对肾上腺功能不全 细菌移位 肝硬化 静脉曲张加重和出血 腹水 ↑高动力循环 ↑血管扩张 死亡 图 细菌移位、细菌感染、SIRS/全身性感染和 多器官衰竭的不同治疗方法的作用位点 肠道之外途径 SIRS/全身感染 细菌感染 感染性休克 进一步血管扩张 低血压 肾功能不全 脑病 凝血障碍 相对肾上腺功能不全 细菌移位 肝硬化 静脉曲张加重和出血 腹水 ↑高动力循环 ↑血