感染性休克-重症医学科ppt课件.ppt

PCT与脓毒症 血培养作为诊断菌血症和脓毒症的标准，耗时长，1/3有脓毒症临床表现的患者血培养是阴性。 PCT与脓毒症的关系最早在1993年柳叶刀中报道。PCT 诊断细菌脓毒症的敏感度和特异度（88%,81%），均高于CRP（75%,67%），PCT是辅助诊断脓毒症一个重要炎症因子。 Diagn Microbiol Infect Dis. 2012 Jul;73(3):221-7 BMC Med. 2011 Sep 22;9:107. PCT用于鉴别细菌血症和真菌血症 Journal ofInfection(2010) 60, 425-430 2003-2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科 ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人。体温38或36时作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。 取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。 1 2 3 早期识别诊断，尽早治疗，且留取标本送检 小 结 4 迅速、广谱经验性治疗 根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案 评估患者情况，结合细菌感染生物标记物（PCT）终止止抗菌治疗 Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324 * Thank You! * 数据来至2003年的N ENG.总结了1979-2000年全美7.5亿份的住院病历，鉴别出约1千万个sepsis病历。 * 这是2011年science杂志发表的中国人口现状的调查，颜色越深代表年龄大于65岁的比例越高，可以看到至1982年以来中国人口老龄化问题日趋严重到2010年约有1.18亿人口大于65岁。这意味着sepsis的病人在我国会越来越多，我们ICU面临着更大的压力。 * Bactermia 细菌；Fungal 真菌；parasit 寄生虫；Vir 病毒 Pancreatic 胰腺炎；burns 烧伤；trauma 创伤； * * * 无足够证据改变1991年的定义， 脓毒症：确诊或可以感染，伴有全身性炎症表现 * 2001年，Rivers提出了感染性休克的EGDT治疗，降低患者的病死率，后来大量的临床试验也得到了类似的结论。但是EGDT的一些指标受到很多争议，如CVP不能反映患者的液体反应性和实际前负荷。所以RIVERS及其他学者针对EGDT方案做出了一些修正。 * 如何选着抗生素，其依据是什么？什么部位？什么细菌？ * * * 1989-2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究。共入组2731名脓毒性休克患者。 * * 所有重症感染患者的治疗必须同时达到两个目标：1.治疗有效、迅速、安全；2.避免不恰当治疗与可能导致耐药的长期治疗。 基于此，提出了降阶梯治疗概念： 1.第一阶段经验性用药，即迅速、足量、恰当、给予能覆盖所有潜在病原菌的广谱抗生素，以尽可能缩短感染时间。 2.第二阶段为再评估阶段，即得到微生物学数据后，根据药敏结果降级为较窄谱抗生素。以减少内生菌种、降低毒性反应以及药物费用。 起始抗生素方案的恰当选择是预后的关键所在。对于疑诊肺炎者，宜在最初12小时内即开始经验性用药。VAP患者应遵照基于当地流行病学、微生物学以及耐药特点制定的指南进行治疗。 在得到微生物学报告之前应用广谱抗生素治疗时，如果用药不超过48小时，似乎不会引起多药耐药。 在一些观察性研究中1，降阶梯治疗用于脓毒性休克和呼吸及相关肺炎是安全的。 在一些MDR感染患者，降阶梯经常不可能。微生物培养阴性病人，如果病人临床稳定，降阶梯可行。定向窄谱：抗非发酵G-活性（亚胺培南、头孢他啶、啪拉西林-他唑巴坦、环丙沙星）转为无活性的，抗MRSA转为抗MSS。 * 本研究中细菌脓毒症患者PCT和CRP较真菌脓毒患者高。取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。CRP折点为100mg/L时，敏感度82%，特异度53%。两者联合评估并不增加念珠菌脓毒症的敏感度和特异度。 * SCC: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 首要复苏 1.Sepsis导致的组织低灌注给予标准化复苏 （在初期液体复苏以后仍持续存在低灌注Lac≥4mmol/L）， 目标必须在前六小时内完成(1C)： CVP 8-12 mmHg MAP ≥65 mmHg Urine output ≥ 0.5ml/kg/hr ScvO2 70% ≥ or SvO2 ≥ 65% 2.复苏使得Lac水平