健康险专项业务稽核管理分析ppt课件.ppt

特殊文件未执行 支付责任审核----有索赔对象的医疗费用，指交通、事故、民事、刑事等。 车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付 工伤，应由劳动保险支付 医疗事故引起的医疗费用，应由有关医疗事故责任方支付 计划生育手术并发症，应由相关部门支付 审核其他规定不予补偿的费用 除外责任 支付责任认定 7、稽核内容 3、参保患者 有无冒名顶替 有无挂床住院 有无“搭车”开药 有无小病大养 有无谎报出险原因 常见于二级以下医院 冒名顶替 “搭车”开药 指在诊疗过程中使用非治疗该疾病药物的行为。 常见于长期住院患者及特殊病种的门诊患者 药品常为：胃肠药品、营养药品以及感冒药等 例： 某“高血压”特殊病种的患者因其他疾病如胃肠炎、上呼吸道感染就诊，将上述诊疗药品混在高血压治疗药品中一同报销。 “挂床”住院 现场检查或查看护理记录单 8、稽核反馈 信息反馈的形式有以下三种 ： （1）现场反馈 （2）书面反馈 （3）网上反馈 书面反馈 网上稽核 网上稽核 9、稽核技巧 （1）稽核时不应少于2人，调查事项应当一次性全面 完成，尽量减少稽核对象的麻烦 （2）病历医嘱抽查核对应采取“有的放矢、抓大放小、 理论与实际相结合”的方式 （3）电话抽查与病历抽查相结合 （4）定期稽核与临时稽核相结合 （5）医嘱与其他辅助资料相结合 结束语 事前准备 事中核对 事后反馈 流程总结 结束语 认真仔细 加强沟通 不畏权威 稽核总结 * * * * 下发文件 物价规定 2、稽核对象 医生 参保患者 医疗机构 稽核工作原则： 依法稽核原则 实事求是的原则 效率原则 公开公正公平的原则 全过程审核原则 稽核回避原则 3、稽核原则 4、稽核标准及措施 人对症 症对病 病对药 药对量 量对钱 卡对人 1、现场核查 2、费用审核 稽核标准 看身份证 看病人 看病程 看医嘱 看治疗方案 看费用清单 5、稽核流程 6、稽核前准备工作 制定计划 何时稽核 （临床诊疗） 时 间 地 点 医院、科室 人 物 稽核成员 （根据任务轻重） 方式（措施） 现场稽核 抽调病历 回访等 针对各类违 规情况选择 6、稽核前准备工作 6、稽核前准备工作 7、稽核内容 1、医生 住院标准 用药治疗方案 大型仪器检查 低标准住院 病历： 书写是否符合规定 是否超用药目录（医嘱） 病历与患者是否一致， 病历是否符合出入院标准 住院天数情况，是否有分段住院 费用是否与结算单是否一致 病情诊断与治疗是否一致 7、稽核内容 7、稽核内容 原始病历 修改后病历 费用清单 与患者是否一致 与病历是否一致，与医嘱是否一致 与定点医疗机构收入是否一致 化验/检查单 书写是否规范 与患者是否一致 与病历是否一致 化验/检查是否合理 价格是否合理 检查是否合理 7、稽核内容 处方 书写是否规范 是否超用药目录 计价是否合理 用药是否合理 是否分解处方 前后处方药品是否超量 7、稽核内容 药品使用超出医疗保险报销范围的几种情况 将自费药品放在医保内 超医保药品目录适应症用药 超药品说明书使用 出院带药超量 7、稽核内容 超医保目录限制范围 “日达仙”（胸腺肽α1） 福建省医保药品目录备注为 “限重症乙肝和恶性肿瘤的辅助治疗”，但临床常用于一般体质较差患者的提高免疫力用药。 木糖醇注射液 福建省医保药品目录备注为 “限糖尿病患者”，但实际临床较多医生用于无糖尿病或一过性血糖升高患者的用药 7、稽核内容 熟悉三大目录 核糖核酸Ⅰ 说明书禁忌症：“对任何类型结核病、糖尿病……患者禁用。”但有的医院对糖尿病患者仍使用该药 丙氨酰谷氨酰胺 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。 超疗程：说明书规定连续使用不能超过3周，但有的医院连续应用长达70多天 7、稽核内容 勤查阅 沙利度胺片 说明书适应症为：“皮肤病治疗药，用于控制瘤型麻风反应症。”有的病历将其用于治疗“再障”，并申报费用 高舒达 说明书适应症为：“消化性溃疡引起的上消化道出 血”，有的在急性胰腺炎无溃疡病史及消化道溃疡 病、出血未手术等情况下使用 7、稽核内容 复方苦参注射液 说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，