医疗保险精算和风险控制方法 陈滔.pdf

前 言 1 前 言 在当前的各项社会保障制度改革中，医疗保障制度改革一直 受到各方的普遍关注。经过二十多年的改革历程，到目前为止， 城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内基本建立，商业医疗 保险作为社会医疗保险的重要补充，其地位与作用也日益受到重 视。与此同时，如何作好医疗保险精算和风险控制工作逐渐成为 困扰各类医疗保险机构的技术难题，也限制了医疗保险事业的快 速和健康发展，因此，紧密结合我国实际和医疗保险自身特点进 行医疗保险精算和风险控制方法的系统研究，既有重大的现实意 义，也有一定的理论价值。 我从1996 年开始接触医疗保险实践工作，既亲身经历并参 与了中国平安保险公司与德意志健康保险公司（DKV ）、慕尼黑 再保险公司（Munich Re ）的健康保险合作项目以及商业医疗保 险业务试点工作，也积极参加了与四川省及成都市城镇职工基本 医疗保险制度建设相关的多项课题研究。其间深感进行医疗保险 精算和风险控制方法研究的重要与迫切。为此，我在攻读博士学 位期间即对此进行了一定的探索和研究。到西南财经大学保险学 院工作以后，又在西南财经大学“2 11 工程”建设子项目保险与 精算实验室研究课题“商业医疗保险保费和准备金计算方法研 究”、西南财经大学“2 11 工程”建设重点学科建设委托课题 2 医疗保险精算和风险控制方法 “医疗保险风险管理的系统方法研究”和国家自然科学基金课题 “中国医疗保险风险管理方法研究（批准号 ）”等项目 的资助下，对这两个问题进行了较深入和全面的研究并在此基础 上完成了全部书稿。最近又很荣幸地获得了西南财经大学学术专 著出版补贴基金的资助，终使本书得以出版。 本书共12 章，全书针对社会医疗保险和商业医疗保险中必 须认真解决的精算和风险控制这两个关键问题展开讨论，对其中 的重点理论和方法做了全面、系统和深入的阐述，并用我国医疗 保险实际运作中的资料做了论证和说明。医疗保险被公认为世界 难题，本人借助医学、统计和保险等多学科背景，对其中的一些 重要问题进行了一定的探索研究，期望本书中的研究成果不仅有 利于医疗保险理论方法的发展，还能为医疗保险战线上的实际工 作者、教学研究人员提供一定的帮助。 最后，我要衷心感谢我的博士导师杨树勤教授，导师严谨的 治学态度、实事求是的科研作风、勤勉奉献的做人风格值得我终 身学习。 感谢泰康人寿保险公司健康保险部李良军总经理将我引入商 业医疗保险这一崭新领域。 感谢西南财经大学保险学院林义、卓志、艾孙麟和陈朝先教 授对本书写作提出的许多有益建议。 感谢四川省医保中心贺国昭、高小莉主任，成都市社保局韩 福君局长、刘德成主任在课题研究和数据收集过程中给予的大力 协助。 感谢中国平安保险公司健康保险部原副总经理杨一先先生， 原总经理潘广谦先生，现任总经理张剑敏先生对本人工作和研究 提供的热心帮助。 德意志健康保险公司驻深圳代表处首席代表 Goudoulakis 先 生、国际部副经理JanBen 先生、德国慕尼黑再保险公司健康保险 前 言 3 部Friedsam 先生、Eisele 先生及香港分公司黄艳凤女士对本人的 研究也给予了许多帮助，通过与他们的交流使我获益非浅。书中 的某些思路还得益与太平洋保险公司健康保险部乔善波总经理助 理及原平安保险公司健康保险部万晓梅、曾卓、梅贤森、邓建 华、杨萍、高佐等同志的讨论，四川大学工商管理学院任仕泉副 教授对本书的写作也给予了诸多帮助，在此致以诚挚的谢意！ 陈 滔