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儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案
(2018年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的《病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)》中小儿病毒性心肌炎的诊断标准。
(1)临床诊断依据
①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
②心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。
③心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、avF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。
④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性。
(2)病原学诊断依据
确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起:①分离到病毒;②用病毒核酸探针查到病毒核酸;③特异性病毒抗体阳性。
参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起:①自患儿粪便、咽试子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上;②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
(3)确诊依据
①具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1~3周有病毒感染的证据支持诊断者。
②同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临床诊断为病毒性心肌炎。
③凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。
④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
(4)病程分期标准
①急性期:新发病,症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。
②迁延期:临床症状反复出现,客观检查指标迁延不愈,病程多在半年以上。
③慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时重,病程1年以上。
(5)病情分型标准
参照《诸福棠实用儿科学》(第8版),本病急性期可分为轻、中、重三型。
①轻型:可无症状或仅有一过性心电图ST-T的改变,或有非特异性症状,精神不好、无力、食欲缺乏、第1心音减弱,或有奔马律,心动过速,心界大都正常,病情较轻,经治疗于数天或数周内痊愈,或呈亚临床经过。
②中型:除以上症状外,多有充血性心力衰竭,起病多较急、患儿拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。儿童可诉心前区疼、头晕、心悸,可有急性腹痛及肌痛、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色发绀、心界扩大、心音钝、有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音,肝大有压疼,而水肿往往不著。可并发神经系统及肾脏损伤。如及时治疗,多数病例经数月或数年后可获痊愈,部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭,或迁延未愈,遗留心肌损害。
③重型:可因严重心律失常,如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动致晕厥发作或猝死;或暴发心源性休克,患儿烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压下降或不能测出、心动过速、有奔马律;部分患儿以严重腹痛或肌痛发病,病情进展急剧,如抢救不及时,可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病,症状如中型病例,部分因急性心力衰竭急速发展未能控制而死亡,少数病例从急性转为慢性,因感染或过劳,心力衰竭反复发生,迁延数年,心脏明显增大,呼吸困难,肝大,水肿明显,心力衰竭难于控制而死亡。慢性经过者,常并发栓塞现象,或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、失语、肾栓塞有血尿等症状。
(二)证候诊断
参考《中医儿科常见病诊疗指南》(中华中医药学会发布,2012年)中小儿病毒性心肌炎的证候诊断标准拟定。本病病位主要在心,涉及肺、脾、肾,总属本虚标实之证。以下证候可以单独出现,也可以兼夹出现。
1.标实证
(1)热毒犯心证:低热不退,或反复发热,咽红肿痛,咳嗽,肌痛,皮疹,舌质红,苔薄,脉浮数或滑数。
(2)湿毒侵心证:发热起伏,汗出不解,全身疼痛,咽喉红肿,恶心呕吐,腹痛,泄泻,纳呆,倦怠乏力,胸闷腹胀,舌质红,苔腻,脉濡数或濡缓。
(3)气滞血瘀证:面色暗滞,口唇发青,心中刺痛,心悸怔忡,乏力盗汗,胸中窒闷,心脏扩大,舌质隐青或有瘀斑,苔薄,脉涩或弦细或结代促。
(4)痰湿痹阻证:胸闷憋气或长出气,心悸气短,头晕目眩,食少纳呆,胸痛,舌体胖,苔白腻,脉濡滑或结代。
2.本虚证
(1)气阴虚损证:明显乏力,头晕,多汗,心悸,心烦,口干舌燥,舌质淡或红,苔少,脉细数无力或结代。
(2)阳气虚弱证:面色苍白,四肢发凉,心悸,气短,乏力,自
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