环太湖地区创伤急救论坛ppt课件.ppt

血荒之下，急诊医生如何面对创伤性大出血（张茂） 如何及时准确判断大出血 1、准确判断大出血的程度 应根据患者损伤机制、损伤的解剖类型，生理指标、实验室指标及患者初始复苏的反应综合评估 不推荐单独使用HCT检测作为评估出血程度的独立实验指标 推荐监测血清乳酸获碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标 如何及时准确判断大出血 2、迅速准确地判断出血部位 确定有无明显的外出血 应用FAST明确有无胸腹腔游离液体 通过体检和X线评估有无骨折 血流动力学稳定者进一步使用CT评估 如何及时准确判断大出血 3、准确的凝血功能评估 推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复和联合监测PT、APTT、Fib和PLT 推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗 如何实现快速止血、尽可能减少出血 止血带是控制大出血最简答有效的措施 对于有失血性休克的骨盆破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B） 对骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制（1B） 主动脉内球囊堵塞技术-临时止血 如何实现快速止血、尽可能减少出血 对于出血获存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后继续1g输注维持8h（1A） 创伤出血患者应该在伤后3小时内使用氨甲环酸（1B） 如何实现快速止血、尽可能减少出血 对于没有颅脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C） 对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应维持平均动脉压≥80mmHg（1C） 首选晶体液（1B） 对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸林格液（1C） 如果选择胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B） 对钝性伤和颅脑外伤患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B） RfVIIa）（2C） 如何实现快速止血、尽可能减少出血 对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C） 如果患者有大出血，血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原≤1.5-2.0g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀（1C） 推荐输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L（1C） 对于持续出血或创伤性脑损伤患者，建议血小板计数维持在100×109/L（2C） 血荒背景之下的综合对策 遵循指南能够改善严重创伤的救治效果 实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 实施MTP可以减少血制品的使用和费用 在最短的时间内集中各种优势资源迅速控制出血 血荒背景之下的综合对策 对于口服维生素K依赖抗凝药的患者，推荐早期使用浓缩的凝血酶原复合物紧急拮抗（1B） 如果实施基于浓缩凝血酶原复合物的目标导向治疗策略，对于血栓弹力图提示凝血启动延迟的出血患者，建议使用凝血酶原复合物（2C） 小结 大出血处理是提高创伤救治效果的重要内容 及时准确地判断大出血的程度、部位是前提 快速止血和尽可能减少出血量是关键 在血荒背景下要积极采取综合的对策 液体治疗的主要种类-胶体 胶体是分子悬浮液，分子量相对较大 能够扩增血管内容量，维持胶体渗透压 胶体、晶体容量扩增效应的比例是1：3 半合成胶体溶液扩增效应比白蛋白短 导致凝血功能异常，肾功能损害 胶体液的RCT评价 6%HES VS Ringer’s 90天死亡率明显增加 HES：肾替代治疗显著增加 6%HES VS NS 90天死亡率没有差异 胶体组：肾替代治疗显著增加 明胶溶液还没有更多高质量随机对照研究 液体治疗的主要种类-白蛋白 4-5%白蛋白被认为是最好的胶体液 是从血液中分离出来通过热处理 价格昂贵 液体治疗的主要种类-白蛋白 1998 Meta分析白蛋白增加死亡风险6%，使用大幅度下降 200s SAFE:白蛋白和生理盐水的28天死亡率没有差异 使用白蛋白的TBI患者2年后死亡率升高 2010s Spesis患者的28天死亡率下降 ALBIOS：总体28天死亡率没有差异，脓毒症亚组有下降 液体治疗的主要种类-高渗盐 由于盐水复苏导致钠和水过复合 小容量高渗盐水晶体复苏液 3%,5%,7.5%高渗氯化钠溶液 主要用于颅脑外伤患者 液体治疗的主要种类-高渗盐 可带来液体从细胞内向细胞外转移 降低内皮肿胀，降低血粘度，改善局部血流 减少液体需要（相对于平衡液），降低ACS发生率 抗炎作用，减少ALI 主要用于脑外伤患者 是否改善预后还有很大争议 急性失血性休克液体复苏中国专家共识 现场液体复苏的策略 对于现场救治时限制性复苏获充分复苏的选择，应综合判断出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性液体复苏 收缩压维持在80-90mmHg 出血控制