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机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会 第一部分 　人工气道的选择 第二部分　人工气道的管理 第三部分 　机械通气目的和应用指征 第四部分 　无创正压通气（NPPV） 第五部分　机械通气基本模式 第六部分　结合临床监测调整机械通气参数 第七部分　机械通气的并发症 第八部分　呼吸机撤离 表　2001年ISFDelphi分级标准 第一部分 　人工气道的选择 　　目的：是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。 　　应用指征：取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 第一部分 　人工气道的选择 建立人工气道 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级） 气管切开的选择 推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级） 经口气管插管适应征： 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开； 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险； 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差； 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸； 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 气管切开术适应征： 预期或需要较长时间机械通气治疗； 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史； 反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差； 减少通气死腔，利于机械通气支持； 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管； 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。 高位颈椎损伤 经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。 第二部分　人工气道的管理 　　　　气囊压的监测 　　　　持续声门下吸引 　　　　气道湿化 　　　　呼吸机管路更换  一、气囊压的监测 　　　维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。 高容低压套囊不需要间断放气。 推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（ C级） 二、持续声门下吸引 当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带．在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。 推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 (B级) 三、气道湿化 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。 推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(C级) 四、呼吸机管路更换 不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。 虽然目前VAP与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。 推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（ B级） 第三部分 　机械通气目的和应用指征 目的 机械通气的生理学作用：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。 应用机械通气可达到以下临床目的 纠正急性呼吸性酸中毒、 纠正低氧血症， 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障 稳定胸壁 应用指征 符合下述条件应实施机械通气： 经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍； 呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧