国家重点保护野生植物出境许可个人申请表示范文本.DOC

国家重点保护野生植物出境许可个人申请表（示范文本） 填表日期： 2017年1月1日 1a.申请人姓名 张三 1b.身份证号 110************9 1c.移动电话 139*******9 1d.工作单位 ***公司或无业 1e.家庭住址 **省**市*区*街道**号 2a.出境口岸 ****国****口岸 2b.入境口岸 ****国****口岸 3野生植物信息 3a.物种名称 3b.商品名称 （非商品可不填） 3c.来源 （生产/购买单位或检验机构） 3d.类型 （原料/商品） 3e.数量 （克） 3f.单价 （美元） 3g植物原料含量（%） 3h.保护级别 (审批部门填写) 3i.上次批号 冬虫夏草 ***虫草 **公司 商品 100 1 50% 国家Ⅱ级 无 4.用途 ■自用 □科研 □文化交流 6.申请人保证 本人保证以上信息属实，如有隐瞒愿意承担相应法律责任。 （签字） 年 月 日 7.省级农业行政主管部门审核意见 （盖章） 年 月 日 8.农业部审核意见 （盖章） 年 月 日 5.物品总金额 （$）100 1.“申请人姓名”应与身份证上姓名一致。 2.“工作单位”填写全称，如无工作则填写“无”。 3.“物种名称”要求一律填写该种（亚种）植物在植物分类学中的中文学名。 4.“保护级别”要求按照国际公约限制、国家重点保护等级划分，依次分为公约限制、国家Ⅰ级、国家Ⅱ级。 5.“来源”应注明该种货物所含野生植物的生产单位、购买单位或检验机构名称。 6.“类型”分为“原料”——物理形态发生改变，化学成分未发生变化的植物全株或其根、茎、叶、花、果、籽等各个部分；“商品”——获取国家市场贸易行政管理机构认定的正式产品。 7.“数量”为野生植物净重量或独立包装商品的重量累计。 8.“单价”为野生植物的单位价格：克/美元。 9.“植物原料”含量指出入境物品为商品或多种原料的混合物时其中每种野生植物的比例，应与商品说明书或检验机构出具的证书内容一致。 10.“上次批号”中应填写上次出口的批文编号。 11.携带多种野生植物时，“野生植物信息”一栏中可自行增加列数，但不得超过10种。 12.“用途”一栏中应选择“自用”、“科研”、“文化交流”。 13.“物品总金额”一栏中均按中国境内口岸价格计算，货币单位为美元，即出境按物品自中国口岸离开日计算，入境按物品到达中国口岸日计算。 14.“申请人保证”一栏中签字应与“申请人姓名”保持一致。 15.“省级农业行政主管部门”一栏中为申请单位所在地的省、自治区、直辖市负责野生植物管理的农业行政主管部门。 16.本表仅适用于农业部制定的《农业野生植物保护办法》和《濒危野生动植物种国际贸易公约》附录中规定的国家重点保护农业野生植物及其产品。 国家重点保护野生植物出口许可单位申请表（样表） 填表日期： 2017年1月1日 1a.申请单位名称 西藏雪山有限公司 1b.申请单位地址 西藏拉萨市金珠西路2号 1c.联系人姓名 王三 1d.单位电话 0891-6888888 1e.单位传真 0891-6888886 1f.邮政编码 850000 2. 发 货 2a.发货人名 称 (中文)西藏雪山有限公司 (英文)Tibet Snow Mountain CO., LTD. 3. 收 货 3a.收货人名 称 (中文)香港昆达国际有限公司 (英文)Kunda International CO., LTD. Hongkong 2b.发货人地 址 (中文)西藏拉萨市金珠西路2号 (英文)No. 2, Jinzhu Xilu, Lasa 850000, Tibet 3b.收货人地 址 (中文)九龙弥敦道794-802号，香港 (英文)794-802 Nathan Road, Kowloon, Hongkong 2c.发货 口岸 (中文)深圳 (英文)Shenzhen 2d.发货国家（或地区） (中文)中国 (英文)China 3c.到货 口岸 (中文)香港 (英文) Hongkong 3d.收货国家（或地区） (中文)中国 (英文) China 4. 进 出 口 货 物 4a.植物种（或亚种）名称 4b.保护级别 4c.来 源 4d.货物类型 4e.货物数量及单位 4f.植物原料含量 4g.货物单价 （$/千克） 4h.上次出口 批 号 中文名 拉丁学名 （%） （千克） 冬虫夏草 Cordyceps Sinensis 国家Ⅱ级 玛曲县 原料 10千克 100 10 18500 无 冬虫夏草 Cordyceps Sinensis 国家Ⅱ级 玛曲县 原料 20千克 100 20 15000 无 冬虫夏草 Cordyceps Sinensis 国家Ⅱ级 玛曲县 商品 30千克 50