- 1、本文档共39页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
异常瞳孔: 散大 缩小 单侧缩小 不等大 光反射 神经系统评估---瞳孔评估 神经反射: 吞咽反射 角膜反射 巴氏征 神经系统评估---肢体运动评估 疑有脑外伤者,评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况:脊柱损伤-评估感觉平面 有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察 神经系统评估---颅脑损伤评估 心血管系统评估--- 血压、心率、心律 ECG 脉压差 皮肤颜色和温度,关注口唇、肢体末梢及指甲颜色和毛细血管充盈 检查颈静脉充盈 触摸脉搏强度 药物史(如服地高辛) 检查静脉通路,确保血管活性药物正确输注 检查所有监测管道,确保各监测数据报警范围合适 评估水肿程度:心、肝、肾源性及营养不良性 呼吸系统评估--- 呼吸频率和深浅,胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位 胸廓前后径,胸部畸形 给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊 血气分析、HB、SvO2 呼吸机病人观察呼吸机设置参数,人机协调情况 置胸腔引流管的病人观察皮下气肿,胸管引流情况 肾脏系统评估--- 尿液性质和尿量 血电解质检查(Bun、Cr) 尿常规检查(糖、蛋白、血)、尿比重 观察有无尿路感染 胃肠系统评估--- 观察病人营养状况(体重,皮肤弹性,白蛋白等) 肠鸣音评估 腹部触诊 观察腹部引流管引流性质 潜血 内分泌、血液、免疫系统评估--- 内分泌系统:水电解质失衡,代谢紊乱,意识改变等 凝血系统:RBC,凝血检查 免疫系统:WBC,体温 常与其它系统异常伴随! 皮肤评估--- 皮肤完整性 皮肤颜色,温度和弹性 记录皮肤擦伤、破损 记录伤口大小,深度,有无分泌物 Braden压疮危险因素评估 当总分小于16分时,需加以重点关注; 小于12分时,90%-100%可能发生压疮! 4、持续评估 持续评估用于了解病情发展趋势,评估病人对治疗的反应及判断新出现问题 持续评估根据个体所定,但仍需要常规评估 以下环节需做额外评估: 交接班; 重大操作前后(如气管插管、胸管置入等); 转运前后; 意识改变 持续评估的内容--- 神经系统:意识、瞳孔、反射 心血管系统:血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据 呼吸系统:呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析 肾脏系统:进出量、尿量和尿色、BUN/Cr 胃肠系统:肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值 内分泌、血液、免疫系统:出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类 皮肤:颜色和温度、完整性、压疮部位 疼痛:伴随各系统评估 心理-社会:意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况 表1 提示患者病情危重的指标 指标 血压 收缩压 90或平均压70mmHg 心率 50或150次/分 呼吸频率 8或30次/分 意识状态 GCS评分12分 少尿 0.5ml/(kg-1.h-1) 钠 120mmol/L或150mmol/L 钾 2.5mmol/L或6mmol/L pH 7.2 碳酸氢根 18mmol/L 出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估 表2 提示患者病情危重的临床表现及实验室检查 系统 临床表现及实验室指标 心血管→ 呼吸→ 消化→ 肾脏→ 神经精神→ 代谢→ 其它→ 心动过速,低血压,四肢湿冷,皮肤花斑;心动过缓常提示病情进入终末期 呼吸频数,辅助呼吸肌参与呼吸动作,三凹征,氧饱和度降低;呼吸频率减慢常提示即将发生呼吸骤停 呕血,胃管引流物呈咖啡色,黑便,黄疸 少尿 意识恶化,精神混乱,焦虑
文档评论(0)