Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表表2室基本信息4填表.DOC

附件2 Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表 表2 实验室基本信息 4. 填表人信息 4.1 本次调查的实验室名称 　 4.2 实验室所属机构名称 4.3 填表人姓名和职务 　 4.4 填表人电话号码 　 4.5 填表人电子邮箱（选填） 　 5. 本实验室是否有能力将生物样本存储在-20°C及以下（包括具有以下任何一种设备：如低温冰柜、超低温冰柜或液氮罐）？ 是 ? 否 ? 如果问题5您选择了“是”，即“本实验室能在-20°C及以下存储生物样本”，那请您继续完成调查表3。 如果问题5您选择了“否”，即“本实验室不能在-20°C及以下存储生物样本”，那么您完成了本次调查表。由被调查实验室所在机构填写“Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒登记清册证明”（见附件3）后，结束本次调查。 ---------------------------表2结束------------------------- Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表 表3 保存生物材料的类型 6. 本实验室是否保存以下生物材料，选择“是”或“否”。 生物材料类型 实验室是否保存以下任何一种生物材料? 是 否 分离物 6.1 人、动物或环境来源的病毒分离物 ? ? 临床标本或样本　 来源于人的： 6.2 任何目的采集的粪便标本 ? ? 6.3 任何目的采集的呼吸道标本 ? ? 6.4 任何目的采集的未经甲醛灭活的组织标本（包括尸检） ? ? 6.5 从以上来源于人的标本中提取的RNA ? ? 来源于动物的: 6.6 感染脊髓灰质炎病毒的实验动物 ? ? 6.7 从这些动物获得的未经甲醛灭活的组织标本 ? ? 6.8 从以上动物标本中提取的RNA ? ? 来源于环境的: 6.9 污水 ? ? 6.10 其他水样本（包括天然未经处理的水） ? ? 6.11 从以上环境标本中提取的RNA ? ? 如果问题6.1-6.11，您全部选择了“否”，那么您完成了本次调查。请本实验室所在机构填写“Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒登记清册证明”（见附件3），结束本次调查。 如果问题6.1-6.11中任一项，您选择了“是”，请继续回答下题6.12。 6.12 以上生物材料实验室已鉴定过是否含有脊髓灰质炎病毒（定义请见附件5）？ 已鉴定不含有 ? 如果问题6.12，您选择了“已鉴定不含有”，您完成了本次调查表。请本实验室所在机构填写“Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒登记清册证明”（见附件3），结束本次调查。 ---------------------------表3结束------------------------- Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒调查登记表 表4 Ⅱ型脊灰疫苗相关病毒保存信息 7. 确认含有Ⅱ型脊灰疫苗病毒(Sabin 2)的生物材料。 生物材料类型 是否保存材料? 是 否 7.1 OPV接种者的粪便或呼吸道分泌物标本 ? ? 7.2 Sabin2脊灰病毒检测阳性的环境污水或水样本 ? ? 7.3 细胞培养分离物及Sabin2脊灰病毒参考株 ? ? 7.4 用于s-IPV生产的种子库储存毒株和活病毒材料 ? ? 7.5 用于mOPV2生产或储备种子库储存毒株和活病毒材料 ? ? 7.6 受感染动物或其样本,包括PVR转基因小鼠 ? ? 7.7含有脊灰病毒完整衣壳序列的衍生物(包括通过合成生物学得到的材料) ? ? 7.8 含有衍生自Sabin2脊灰病毒的含有衣壳序列的全长肠道病毒cDNA或RNA ? ? 7.9 脊灰病毒持续感染的细胞，该病毒的衣壳序列衍生自Sabin2脊灰病毒 ? ? 如果问题7.1至7.9中任意一项您选择“是”，请在7.10和7.11注明在保留的感染性材料中发现的脊灰病毒类型。 脊灰病毒类型 1 型 2 型 3 型 含2型的 混合株 7.10 Sabin/OPV ? ? ? ? 7.11 Sabin/OPV感染性脊灰病毒材料的数量：请注明总ml、试管或西林瓶等容器单位 ____ml ____ml ____ml ____ml ____管 ____管 ____管 ____管 ____瓶 ____瓶 ____瓶 ____瓶  8. 未经鉴定的可能含有脊灰病毒的潜在感染性生物材料类型。 生物材料类型 是否保存材料 如选择“是”，请注明该潜在感染性脊灰病毒材料的数量 是 否 8.1 2016年4月17日—5月1日前，tOPV在包括中国在内155个国家使用，无论出于何种目的在这些国家2016年及以前采集的粪便或呼吸道分泌物标本。 ? ? ____ml、____试管 或____西林瓶 8.2 将题目7.1中标本接种于易感动物后的产物或脊灰病毒受纳细胞后的培养物。 脊灰病毒受纳细胞包括（HeLa, Hep-2, HEK, MRC-5, RD, A549, CaCo-2, WI-38, variou