职工门诊慢性病管理.doc

1 - 1 - 职工门诊慢性病管理 一、申报病种（分为普通慢性病和特殊慢性病两类） 普通慢性病有恶性肿瘤保守治疗、高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化等十九种。 特殊慢性病有慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、血友病输血或注射凝血因子治疗等五种。 二、申报流程及时限 （一）申请。符合上述病种的患者需向医疗保险经办机构指定的医疗机构提出申请（异地安置人员直接向参保地医疗保险经办机构申请），申请时需提供社会保障卡、身份证原件及复印件、三级医疗机构的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申办病种近半年的诊治资料（各县市、夷陵区提供当地最高级别定点医疗机构的诊治资料）。申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。 高血压（极高危）、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化等十五个病种于每年5月和11月向定点医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请；其余病种确诊后即可向医疗保险经办机构指定的医疗机构（异地人员向医疗保险经办机构）提出申请。 接受申请的定点医疗机构按“宜昌市门诊慢性病准入标准”（附件1）初审汇总后报送医疗保险经办机构。 （二）审批。医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家进行评审（必要时进行体检）, 并报送人力资源和社会保障部门审批，符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。 恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后，医院负责组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。 慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（限城镇居民）、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病输血或注射凝血因子治疗患者提出申请时，需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准，由医院组织本院专家初审，并将符合标准的申办资料汇总后报医疗保险经办机构，初审符合标准的人员可先行享受待遇。 对于初审后先行享受待遇的参保人员，医疗保险经办机构每年6月和12月集中组织相关专家进行复审, 并报送人力资源和社会保障部门审批，对于不符合标准的，终止其先行享受的门诊慢性病待遇。 三、四定管理 1、定点：患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗，一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢性病定点医疗机构的，须向医疗保险经办机构申请，经审批变更后一年内不能再次变更。 2、定额：普通慢性病按病种实行医疗总费用定额标准（附件2）。当月定额有结余的，结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种，在定额标准高的病种基础上增加另外病种定额标准的一半。 3、定项：统筹基金支付与规定病种直接相关且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目，统筹基金不予支付。 4、定量：患者须定量开药，一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药，超量部分由患者自行承担。 四、支付比例及范围 在一个保险年度内（以自然年度计算）符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付75％（器官移植术后门诊抗排异治疗、慢性肾功能衰竭透析除外）；在一个保险年度内，门诊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额（职工医保12万）。 器官移植术后门诊抗排异治疗统筹基金支付范围：抗排异药物（限免疫抑制剂、抗凝剂）、辅助用药（限百令胶囊）、药物治疗期间检查（限肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测）、器官移植后并发症的治疗（限高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂）。符合规定的费用，城镇职工参保人员基本医疗统筹基金支付80％；城镇居民参保人员基本医疗统筹基金支付60％。 慢性肾功能衰竭透析统筹基金支付范围：血液净化（血液透析、腹膜透析任选一种）、重症尿毒症并发症的治疗药品（限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症）、相关检查（限肝、肾功能、血尿常规），及每半年一次乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg）、丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV），每一年一次人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）、梅毒螺旋体特异抗体测定。城镇职工基本医疗保险参保人员