2012新二级医院评审标准解读 病案管理-文档资料.ppt

二级医院评审标准 ;必须认真学习的法规;1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。;【C】 (1)设置病案科/室。 (2)配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 (3)有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 (4)配设计算机系统等相应的设施、设备。 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【A】符合“B”，并 (1)有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 (2)非相关专业的人员20%。 ;1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。;【C】 (1)有病案工作制度和人员岗位职责。 (2)有病案工作流程。 (3)工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 【B】符合“C”，并 (1)有人员培训的规划。 (2)有参加病案专业继续教育的记录。 (3)病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 (1)病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 (2)职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 ;2.按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 ;2.1按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。;【C】 (1)医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 (2)保存每一位来院就诊患者的基本信息。 (3)住院患者的姓名索引： 患者个人的基本信息。 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【B】符合“C”，并 (1)每一位医师知晓有关病历书写的要求。 (2)质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 ;2.2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 ;【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2.为急诊留观患者建立病历。 3.急诊留观患者的病历按照住院病历规定执行。 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。持续改进病历质量。;2.3为每一位住院患者建立并保存病案。;【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。;2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 ;【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 ;2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 ;【C】 1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 2.相关人员知晓岗位职责。 【B】符合“C”，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。 【A】符合“B”，并 用数据表明，病历质量改进有成效。 ;2