传染病学教学资料 病例3-精选文档.ppt

病例3 患者黄某某，男，37岁 主诉 因“身目尿黄10天，恶心、乏力、纳差5天”于2019年8月28日 17:37:00急诊步行入院。 现病史 患者自诉10天前无明显诱因出现尿色黄，随后照镜子发现全身皮肤及巩膜黄染，当时无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷气短，无解白陶土样便，遂就诊于当地诊所（具体诊断不详），予以阿莫西林等口服药物治疗后身目黄染、尿黄症状未见好转 5天前患者出现乏力、恶心、纳差，伴有发热（未测体温）、厌油腻及夜间盗汗，随后就诊于当地县医院，行胃镜、肝功能等相关检查（具体不详），予口服“退烧药”等处理（具体不详）后体温降至正常值。 2019年8月28日为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，诊断“黄疸查因”，查凝血功能：凝血酶原时间30.20S，国际标准化比值2.58，纤维蛋白原1.34g/L，活化部分凝血酶时间42.40S，血浆凝血酶时间16.40S，凝血酶原活动度27%。肝功能：总胆红素194.40μmol/L，直接胆红素105.50μmol/L，间接胆红素88.90μmol/L，总蛋白64.5g/L，白蛋白36.7g/L，谷氨酰转肽酶111.0U/L，总胆汁酸231.50μmol/L，ALT 1416U/L， AST 1193U/L，碱性磷酸酶173U/L，前白蛋白38.2mg/L。上腹部CT示：肝脏外缘光整，肝左叶体积缩小；肝实质密度未见异常。脾脏、胰腺形态、大小、密度未见异常。腹膜腔未见积液。考虑慢性肝病？急诊予以阿拓莫兰、门冬氨酸钾镁、泮托拉唑对症处理，请我科会诊后，我科以“黄疸查因”收入院 患者自患病以来，睡眠、饮食差，大便正常，小便如上述，精神欠佳、反应迟钝，体重未见明显变化。 既往、个人、婚育及家族史 既往史：3年前发现有脂溢性皮炎，于皮肤科就诊，具体用药不详。否认高血压、冠心病、糖尿病史，10余年前检查发现乙型肝炎病毒携带，查乙肝两对半示大三阳，每年定期复查肝功能、腹部B超未见异常（具体未见单），2019年10月曾口服抗病毒药治疗（具体疗程及药物不详），已停抗病毒药物（具体不详）。否认结核或其他传染病史，否认过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。 个人史：吸烟20年，每日1包；饮酒15年，每月5-8斤白酒。 婚育史：适龄结婚，配偶健在。育有1女。 家族史：母均体健，否认相似家族病史及遗传病史。表弟、表叔有慢乙肝病史。 查体 T：36.2oC，P：82次/分，R：20次/分，BP：128/80mmHg 。 神志清楚，慢性病容，，有肝掌，胸前可见蜘蛛痣，皮肤巩膜中度黄染，全身淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺腹（-）。 四肢无水肿，NS（-）。 辅助检查 2019年8月28日我院急诊查：凝血功能：凝血酶原时间30.20S，国际标准化比值2.58，纤维蛋白原1.34g/L，活化部分凝血酶时间42.40S，血浆凝血酶时间16.40S，凝血酶原活动度27%。 肝功能：总胆红素194.40μmol/L，直接胆红素105.50μmol/L，间接胆红素88.90μmol/L，总蛋白64.5g/L，白蛋白36.7g/L，谷氨酰转肽酶111.0U/L，总胆汁酸231.50μmol/L，丙氨酸氨基转移酶1416U/L，天门冬氨酸氨基转移酶1193U/L。 血常规、肾功及电解质无明显异常。 (2019年8月28日我院急诊)上腹部CT示：肝脏外缘光整，肝左叶体积缩小；肝实质密度未见异常。脾脏、胰腺形态、大小、密度未见异常。腹膜腔未见积液。考虑慢性肝病？ 问题 1.该患者诊断什么病？ 2.下一步需要完善什么检查？ 3.治疗方案？ 诊断 乙型病毒性肝炎（急性？慢性？肝硬化？肝衰竭？） 下一步检查 尿常规、大便常规、血氨、AFP、甲功、丙肝、甲戊肝、血清蛋白电泳等 8月29日结果 尿常规：尿胆原（+2），尿胆红素+2 肝功能：总胆红素221.60μmol/L，直接胆红素107.90μmol/L，白蛋白*32.2g/L，总胆汁酸243.70μmol/L，丙氨酸氨基转移酶*1229U/L，天门冬氨酸氨基转移酶*858U/L。 凝血功能：凝血酶原时间30.10S，凝血酶原活动度26%。全血血氨测定311ug/dl。甲功：三碘甲状腺原氨酸*1.30nmol/l。 血清蛋白电泳：白蛋白52.80%，α2球蛋白5.10%，β1球蛋白3.90%，γ球蛋白30.30%。 乙型肝炎病毒DNA2.78×10~5IU/ml。 乙肝两对半：乙型肝炎表面抗原测定：250.00IU/ml，乙型肝炎e抗原阴性（-），乙型肝炎e抗体*4.40PEIu/ml，乙型肝炎核心抗体测定：12.60PEIu/ml。 甲胎蛋白AFP 47.38ng/ml。 大便找到肝吸虫卵。 丙型肝炎抗体、艾滋病毒抗体、甲型肝炎IgM抗体、戊肝抗体、丁型肝炎抗体IgM等均阴