护理文件书写课件.ppt

（三）手术护理记录 由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，应当在手术结束后即时完成。 二、护理记录 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面医嘱，直接开在医嘱单上，由护士按医嘱种类分别转抄在执行单上。 三、执行医嘱的书写要求 1、医嘱的种类及有效期 （1）长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效； （2）临时医嘱：有效期在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行。一般只执行一次。 （3）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（p.r.n）和临时备用医嘱（s.o.s）两种。长期备用医嘱有效时间24小时以上，须由医师注明停止时间后方为失效；临时备用医嘱仅在医生开出时起12小时内有效，必要时用，只执行一次，过期尚未执行则失效；每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 三、执行医嘱的书写要求 2、医嘱书写及执行要求 （1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。 （2）医嘱需要“取消”由医师用红色笔注明并签名，执行护士栏内已签名的，执行护士应在医师签名后以分母形式重新用红色笔签名，并注明时间，以示已取消了该医嘱。 （3）护士应先处理临时医嘱，然后再处理其他医嘱，做到先急后缓。 三、执行医嘱的书写要求 2、医嘱书写及执行要求 （4）长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单（或卡片）上，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。 （5）各种皮试结果，应填写在皮试药物的右边，括号及阴性符号用黑水笔，阳性符号用红水笔，并在体温单相应栏内注明。 （6）处理迁床、转科医嘱，应更改使用中的体温单、各种记录单与执行单上的床位号，方法是在原床位号后加“ ”，再填写新的床位号；转科的还必须更改科别。 三、执行医嘱的书写要求 2、医嘱书写及执行要求 （7）抢救病人时，医师下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后，提醒医师即刻据实补记医嘱，由执行护士核对签名，非抢救病人情况下，不得执行口头医嘱。 （8）在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的，签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。 三、执行医嘱的书写要求 4、医嘱执行单的记录及保存 医嘱执行单是护士执行输液及贵重药品注射等医嘱的客观、真实、原始记录，应妥善保存。 具体要求： （1）长期医嘱中各种医嘱有具体时间要求的，每次执行情况可另页记录，执行者签名及执行时间，保存时间为1年。 （2）各医疗机构可根据情况自行设计长期医嘱执行单，记录内容应包括姓名、科别、床位号、住院号、日期等一般项目和医嘱内容、执行时间及执行者签名。 （3）临时医嘱中各种常规或辅助检查、迁床、转科、出院等由处理医嘱护士签名即可，各种治疗（注射/输液/口服药物等）的执行时间和执行护士签名由具体操作者记录和签全名。 三、执行医嘱的书写要求 谢 谢！ 护理文件书写规范 平潭综合实验区医院护理部副主任 庄良琴 护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。 基本要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用中文、通用的外文缩写及医学术语。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 3、内容要简明、扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色笔在错别字上划双横线，需修改内容在双横线上方书写，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来的字迹。 基本要求 4、护理文件应当按照规定的内容进行书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。 5、实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水以分子形式签名，注明日期。 基本要求 6、上级护理人员在审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录时，用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子的形式签名并注明修改日期，修改时须保持原记录清晰、可辨。 7、对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改后应在书写后72小时内完成。 　　 一、体温单 （一）基本要求 1、体温单为表格式，以护士填写为主。 2、体温单一般以7天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出