预激综合征合并心房一例课件.ppt

预激综合征合并心房纤颤 一例 浙江省立同德医院 心内科 马彩艳 预激并房颤 是最危险的心律失常之一。部分可演变为心室纤颤而引起猝死。 心电图表现为宽QRS波心动过速较易误诊为室性心动过速。 如将其误诊为心房纤颤并束支阻滞则可导致治疗的严重错误。 病例 患者，男，57岁。因“胸闷胸痛气促2小时”入院。 查体：呼吸28次／分，血压97／63 mmHg。急性痛苦病容，双肺听诊未见明显异常，心率170次／分左右，心音强弱不一，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。 既往曾发现血压偏高，未曾服药。有吸烟史,否认预激综合征(预激)病史(未见心电图)。 心电监护提示：QRS波宽大畸形，R—R不规整，心室率160—190次／分，T波与主波方向相反。 病例 临床初步诊断：快速型心房颤动(房颤)并束支阻滞, 阵发性室性心动过速？急性冠脉综合症？ 予吸氧、开通静脉通路,可达龙静推。同时向患者交待病情及其严重性。 患者出现胸闷症状加重,气促明显, 大汗淋漓，心电监护提示:心率加快，心室率200—250次／分，心率较前匀齐。血压下降为83／57 mmHg。 病例 心电图提示：心室率243次／分， QRS波宽大畸形，R—R不规整，T波与主波方向相反，在畸形宽大的QRS波群中掺杂着正常的QRS波。考虑室速可能。 予电复律后心电图示窦性心率78／min，P—R间期100 ms，各导联QRS起始部均可见明显的预激波，胸导联QRS的主波及预激波均向上。 心电图诊断：窦性心律，预激综合征。 修正诊断为：预激合并快速型房颤。 误诊原因分析： 1)过分强调以往病史在室速诊断中的作用。 一般认为35岁以下无器质性心脏病史者支持室上速，而有心脏病史者支持室速。 因该患者有高血压病史，吸烟,年龄大于55岁的男性，有胸闷胸痛症状,考虑有冠心病,急性冠脉综合征的可能性。 且患者发作时生命体征不稳定，发生严重血流动力学障碍。故将本例误诊为室速。 误诊原因分析： 2) 过分重视QRS波宽度、QRS电轴在室速中的提示作用。对预激的预激波心电图特点不熟悉。 误诊原因分析： 3） 对预激合并快速型房颤的心电图QRS波的特点未能进行认真分析。 仔细分析心电图示：心室率243次／分RR间距绝对不一，RR间距最大相差0.06S；QRS间期宽窄不一，时限为0.10— 0.16秒;可见预激波。 鉴别诊断： 与室性心动过速鉴别 与心房纤颤并束支阻滞鉴别 与室性心动过速鉴别 1)心室率：由于房室旁路具有传导速度快而不应期短的特点，故当出现预激合并房颤时，心室率增快，常超过180次／分，而室速的心室率比较慢。 2)RR间距：预激并房颤发作时，大量无秩序的心房f波经旁路快速下传产生宽QRS波，致使RR间距显著不规则，RR间距相差0．04～0．05 S，不同于室速心律基本规整的特征，本例患者RR间距最大相差0.06S。 与室性心动过速相鉴别 3）QRS波群宽大畸形：①宽QRS波初始向量与预激向量相同(旁路下传引起)；QRS波群起始部顿挫 ②宽QRS波具有易变性(心室预激程度随RR间期长短而变化)，RR间期越长，QRS越窄(正路除极比重越大)。 与心房纤颤并束支阻滞鉴别 如误认为心房纤颤并束支阻滞，予增加房室结不应期药物(洋地黄、异搏定等可能促进旁路传导)可能出现室颤。 普通心房纤颤并束支阻滞： 1）其QRS波呈左右束支阻滞图形,并无delta； 2）QRS波形易变性小； 3）QRS时限≥0.12s但≤0.16s。 ? 体会： 1）对于预激并房颤心电图的诊断,应用Brugada标准有可能造成误诊;Brugada标准作为室性心动过速与室上性心动过速之间的鉴别标准,仅用于规则型宽QRS波心动过速。 2）检查心电图时可作较长的走纸记录,以显示RR间距的绝对不等,太短的记录有可能造成RR间距规则的错觉。（由于短阵心室率极快致使心室周期长度差异程度变小而。 ） 治疗对策： 发作时若出现血流动力学障碍．为预防室颤的发生应立即进行直流电复律。 对血流动力学处于稳定状态者，控制心室率可采用抑制旁道传导的药物(如胺碘酮、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮等)，禁用增加房室结不应期和可能促进旁道传导的药物。 预防复发首选胺碘酮，对反复发作者应行射频消融术。 困惑：患者在静推可达龙过程中出现症状加重，大汗淋漓，心率加快，血压下降。 可能的原因： 疾病本身发展？ 病情告知引起患者恐慌所致？ 可达龙的副作用? * *