20130325-外科重症病人标准护理计划-文档.ppt

1 2 重点评价 病人呼吸是否平稳。 病人气管是否通畅，排痰是否有效。 四、清理呼吸道无效 3 血气分析与SaO2指标是否正常。 五、疼痛 4 1 2 3 相关因素 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。 组织缺血、缺氧。 感染、炎症。 肿瘤压迫。 1 2 3 1 2 主要表现 护理目标 病人主诉不适，表情痛苦， 哭泣，呻吟，烦躁不安。 病人取保护性体位。 病人活动受限。 病人疼痛消除或缓解。 病人会采取自我调节方式。 五、疼痛 4 1 2 3 护理措施 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 协助病人寻找致痛原因及诱因。 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 五、疼痛 5 6 7 护理措施 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 给病人采取舒适的体位。 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 五、疼痛 1 2 重点评价 病人对减轻疼痛方式的了解程度。 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。 五、疼痛 六、体温过高 4 1 2 3 相关因素 严重感染。 坏死组织吸收。 体温调节中枢受损。 高温环境。 1 2 3 1 2 主要表现 护理目标 病人主诉发热不适。 病人体温高于正常。 伴随症状：皮肤潮红、 心率增速、呼吸增快， 甚至抽搐。 病人诉舒适。 病人生命体征平稳， 体温恢复正常。 六、体温过高 4 1 2 3 护理措施 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 六、体温过高 9 6 7 8 护理措施 测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多 消耗的能量。 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 10 遵医嘱输氧，保证氧供。 六、体温过高 11 12 13 护理措施 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 必要时，于高热时采集血培养标本送检。 六、体温过高 1 2 重点评价 病人体温变化。 降温处理效果。 六、体温过高 七、感染的危险 4 1 2 3 相关因素 与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 引流不畅。 皮肤破损。 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 1 2 3 1 2 主要表现 护理目标 局部改变：伤口处红、 肿、热、痛，功能障碍， 有分泌物。 全身改变：病人心率增 速，呼吸加快，体温升高。 血象改变：白细胞计数 增加。 病人无感染。 病人感染的早期症状 能被及时发现， 并被控制在最低限度。 七、感染的危险 3 肺部感染：呼吸音粗， 有罗音等。 4 1 2 3 护理措施 评估引起感染的危险因素。 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。 监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。 5 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 七、感染的危险 9 6 7 8 护理措施 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力。 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 10 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。 七、感染的危险 1 2 重点评价 病人有无早期感染征象。 体温、血象改变情况。 七、感染的危险 八、有皮肤受损的危险 4 1 2 3 相关因素 不了解皮肤受损的高危因素。 局部皮肤长期受压。 局部皮肤受潮、摩擦。 营养不良、消瘦。 5 温度过高或过低。 1 2 1 2 主要表现 护理目标 局部皮肤潮湿、发红、 发热，出现红疹、瘀斑等。 局部皮肤出现水疱、 溃疡或形成感染灶。 病人皮肤完整，无破损。 病人能说出引起皮肤破损 的危险因素， 并愿意接受护理措施。 八、有皮肤受损的危险 1 2 3 护理措施 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少