国家基本公共卫生服务项目第三版学习课件.ppt

孕产妇健康管理服务规范 考核指标 （一）早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100％。 （二）孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间内活产数×100％。 （三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％。 * 老年人健康管理服务规范 一、服务对象及内容 每年为辖区内65岁及以上老年人免费提供1次健康管理服务，包括生活自理能力和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导 二、辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。 * 老年人健康管理服务规范 三、健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 * 老年人健康管理服务规范 四、考核指标 1、老年人管理花名册 2、老年人每年进行一次健康体检，体检内容及时记录到电子档案及纸质档案，体检表完整。 3、每年进行一次老年人自理能力评估 4、每年为老年人提供一次中医药健康管理服务。包括中医体质辨识和中医药保健指导。 5、老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。 6、健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％ * 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。 * 高血压患者健康管理服务规范 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 * 高血压患者健康管理服务规范 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 * 高血压患者健康管理服务规范 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 * 高血压患者健康管理服务规范 三、考核指标 1、每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，体检内容及时记录到电子档案及纸质档案，体检表完整。 2、高血压患者管理花名册及台账。 3、年度内的4次随访记录，纸质档案与电子档案内容一致。 4、?高血压患病率=总人口×85%×18.8%，?高血压应管理人数=?×35%，高血压规范管理率=?×60%。 * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 二、服务内容 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 （三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 * 2型糖尿病患者健康管理服务规范 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访