养老护理员训练——护理记录.pptVIP

护理记录书写顺序及要求 3 （1） 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容 （2） 养老院护理员在按照老人出院、转出、死亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班记录等。 护理记录书写顺序及要求 4 （3） 基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标记相应字样。 （4） 养老院护理员的交接内容主要为观察和照料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续交班内容书写完整。 护理记录书写总要求 4 （1） 记录应书写真实、完整、可信 （2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签全名 （3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。 敬老院生活护理交班记录要点及参考范文 状况类别 记录要点 参考范文 新入院 老人 ① 入院时状况观察：入院的时间与方式（步行、抬入、推车等）、皮肤状况（卧床老人须检查压疮的易发部位）、情绪状况等，上述情况均须如实的具体描述 ① 时，由 陪同 （步行、抬入、推车等）进入 （房间号及床位号）。经医生检查， （身体、皮肤状况等） ② 入院时老人主诉或向家属询问与护理相关的情况(如老人的自理能力、进食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目前老人情绪情况 ② 老人主诉（或向家属询问后得知） （各方面情况）。入院时，老人 （情绪状况） ③ 入院时护理等级的评估结论 ③ （护理等级评估结论） ④ 根据老人状况需提供的主要护理措施、继续观察的重点内容及注意事项等 ④ 根据老人的状况，主要采取 （护理措施）； 在 方面需要特别留意； 其他注意事项： 。 注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录 2）早班和晚班记录的内容必须呼应 案例一 入院 日期：2015年5月7日 姓名：刘丽 房号：6号 床位：12床 护理等级：二级 医生检查：身体无外伤 喂养方式：普食 陪同家属：女儿王鑫 老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次，每月剪发一次 日期： 2015年5月7日 班次 白班 小夜班 大夜班 总情况 总数：40人 入院：1 总数：40人 入院：1 总数：40人 入院：1 转入：0 出院：1 转入：0 出院：1 转入：0 出院：1 转出：0 死亡：0 危重：1 转出：0 死亡：0 危重：1 转出：0 死亡：0 危重：1 床位 姓名 16床 刘丽 老人女性，70岁，于10时用轮椅推入房间，思维正常，能正确回答问题，全身皮肤完好，右侧肢体功能障碍，拄拐杖能缓慢行走。身体表面无异常，给予二级护理，普食。请多与之交流，多家关心。 老人与同房老人相处融洽，晚饭进食100g，协助排便一次，无不适主述。现以安静入睡，请大夜班多加照看 老人夜间睡眠好，晨起协助给予晨间护理，早饭进食1个鸡蛋，50g粥。老人精神好，无不是主述。叮嘱并示范给老人可用左手协助右手被动活动。 疾病 中风后遗症 个人情况说明 新入 签名： 签名： 签名： 状况类别 记录要点 参考范文 老人请假离院 （或返院） ① 请假记录必须记录何时离开（返回）、何人带出（带入）或自行离开（返回） ① 外出：由 办理请假手续后， 时 （搀扶步行、推车或自行）外出，告知 时之前送回。 返回： 时，由 （某人） （搀扶步行、推车）老人返回（或自行返回）。 ② 请假一天以上离院时须记录老人的身体及情绪状况，卧床老人须与家属共同检查皮肤情况，即：皮肤有无红肿、破损等，必要时请家属确认签字 ② 时，由 办理请假手续后， （搀扶步行、推车等）老人 （外出、回家过节、去医院看病等）。临行时，老人 （身体及情绪状况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） ③ 请假一天以上返院时仍需记录老人身体及情绪状况，卧床老人仍需与家属共同检查皮肤情况，即表皮有无红肿、破损等，有必要时请家属确认签字 ③ 今天 时，由 （何人） （搀扶步行、推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项身体状况均无异常， （老人情绪状况）。同家属一起检查了老人的皮肤状况（特别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） ④ 皮肤检查时特别注意肩胛部、髋部、骶尾部、足跟等压疮易发部位。 案例二请假离院 2015年10月1日早上9：00，刘坤老人