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一例不完全性肠梗阻病人的护理查房
2017.8.28
主要内容
1.病例介绍
2.相关知识
3.护理诊断
4.护理措施
病例介绍
患儿李泊霖,男,10天,因“呕吐、腹胀1天”门诊以“新生儿黄疸、腹泻病
”于2017年8月13日17:03由门诊抱送入院。
入院诊断:1.呕吐、腹胀查因:喂养不当?新生儿坏死性小肠结肠炎?2.新生儿高胆红素血症
既往史: 生后因“新生儿高胆红素血症、代谢性酸中毒、新生儿产瘤”在我科住院,5天前患儿好转出院,出院后母乳喂养,昨日患儿开始呕吐,呕吐共7次左右,呕吐物为胃内容物,无粪便及胆汁。
入院查体:T37,HR 124次/分,R36次/分,神志清,精神可,全身皮肤中度黄染,颈部可见少许皮疹,皮肤弹性可,巩膜黄染,双瞳孔等大等圆,腹膨隆,未见胃肠型,腹壁无红肿,肠鸣音减弱,脐带未脱落,脐干洁,肌张力正常,双侧阴囊肿胀,透光实验(+)
入院后处理
1.按新生儿常规护理,保暖,告病重,心电监护,开塞露通便,测腹围Qd
2.禁食
3.留置胃管、持续胃肠减压
4.补充水、电解质和维生素
5.完善相关检查
辅助检查
8月13日:血常规、肾功能、粪便常规、血气分析、尿常规:大致正常。
电解质:K+3.25mmol/L,其余大致正常,
肝功能:TB260.8umou/L,IB260.8umou/L,其余大致正常。CRP 9.1mg/L
腹部平片:多个肠管扩张、积气,左下腹可见数个短小液平。
8月14日:胃液引流物隐血:隐血。PCT:0.167ng/ml。复查电解质正常。
甲状腺功能:正常。
B超:肝脏、胆囊及脾脏:未见明显异常声像。双侧睾丸鞘膜积液。
8月15日:腹部平片:腹腔较多轻度肠管扩张、积气。对比之前肠管扩张较前减轻,大便无血丝
潜血阴性 , 炎症指标均正常,肠壁无积气,腹胀较前缓解
8月17日:粪便培养:正常
8月18日:肝功能:TB157.7umou/L,IB150.4umou/L,其余正常,
电解质:正常
血氨:正常
病情进展
8.13 患儿呕吐2次黄色内容物约10ml,为非喷射性,腹胀,腹围37cm,予以暖箱保暖,开塞露灌肠,留置胃管,胃肠减压,禁食,头孢他啶抗感染,vK1、浓钠氯化钾组补液。体温最高38℃,经皮胆红素: 13.5-13.8-14.5mg/dl
8.14 体温最高38.7 ℃ ,腹胀较前好转, 持续禁食、胃肠减压,通便,引流出带咖啡渣样黄绿色胃内容约18ml,腹胀减轻,排黄色稀便2次,无血丝粘液,予以苯巴比妥肌注,头孢他啶抗感染补液,20:18血糖Q4h,经皮胆红素: 13.1-13.5-14mg/dl
外科会诊:诊断:1.呕吐、腹胀查因:1.消化不良?2.肠梗阻待排3.肠旋转不良?2.新生儿高胆红素血症
8.15 无明显腹胀, 持续禁食、胃肠减压,通便,抗感染补液,测血压Q4h,引流出黄绿色胃内容约11.5ml,体温最高38.7度,排黄色粘液便1次,胆红素:12.8-12.9-13.8mg/dl
于16:36停胃肠减压,禁食,稀释奶(1:1)5ml试喂养,无呕吐,开奶20ml。
8.16 无腹胀,排黄色粘液便2次,停头孢他啶,补液,奶量40ml,胆红素:8.6-12.4-14mg/dl 。
8.17 吃奶好,无呕吐,无腹胀,停测血压,奶量60ml,排黄色软便1次,于10:00拔胃管,胆红素:11.3-12.6-10.6mg/dl
8.18 吃奶好,无呕吐, 排黄色软便4次,腹平软,腹壁无红肿 ,奶量60ml,胆红素:11.3-12.6-10.6mg/dl
8.19 吃奶,无呕吐,无腹胀,无发热,胆红素:7.2-8.7-9.1mg/dl ,10:00临床治愈出院。
出院诊断:1.不完全肠梗阻2.新生儿高间接胆红素血症3.低钾血症4.双侧睾丸鞘膜积液
病情进展
日 期
(日/月)
13/8
14/8
15/8
16/8
17/8
18/8
19/8
体 重
(kg)
3.53
3.46
3.52
3.52
3.57
3.59
3.62
腹 围
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