给药错误案例分析与预防.ppt

预防措施 1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度 2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士 3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误 2.5 给药速度错误 案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。 案例10 病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5-fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至175ml/h(实际应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。 预防措施 1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物经双人核对后于执行单上双人签字 2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置 3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备的检查等 2.6 给药途径错误 案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。 预防措施 1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧 2.7 冰箱药自备药引发的问题 案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后及时给予未对患者造成不良影响。 案例13 19：00配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。 预防措施 1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应 2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通 3、给药错误防范小结 严格按给药流程操作 将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的时间给予正确的患者 及时澄清医嘱 新药、新剂型详细了解用法和副作用 重视患者、家属对药物提出的疑问 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生 落实患者安全目标 —提高用药安全 谢谢大家！ 感谢您的观看！ 给药错误案例分析及预防 在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？ 事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？ 触目惊心、惨痛案例 将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 未严格执行查对制度！！ 目录 小结 给药错误案例分析 给药错误(ME)现状 1 2 3 美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析： 序 号 事 件 例 数 1 病人自杀 ４６４ 2 手术部位错误 ４５５ 3 手术或手术后并发症 ４４４ 4 给药错误 ３５８ 5 由于治疗延误导致死亡 ２６９ 6