社区慢病管理的方法工作流程及效果评价.pptVIP

慢性非传染性疾病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。目前，我国已有医生诊断明确的慢病病人2.6亿（数据来源：第四次国家卫生服务调查）。鉴于慢病的高发性和高经济负担性，我国政府已经出台了有关慢病管理的一系列的政策、规章和制度，社区卫生服务机构也已经普遍开展了以高血压、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文围绕着慢病管理“管什么，怎么管，如何评价”，结合济南市社区卫生工作15年来的经验和做法，对慢病管理的对象、方法、工作流程及效果评价机制进行探讨，以指导社区医务人员慢病管理工作。 一、慢病管理的对象 二、慢病管理的主要方法 三、慢病管理的工作流程 四、慢病管理的效果评价 五、目前我市社区慢病管理工作的主要问题 一、慢病管理的对象 慢病管理≠慢病患者管理 很多社区卫生服务机构将慢病患者的管理等同于慢病管理，仅仅为高血压、糖尿病等慢病患者建立了各种形式的健康档案，定期监测病人的血压、血糖就认为是慢病管理，这样的作法是非常片面的。 一、慢病管理的对象 一、慢病管理的对象 高血压：35岁以上原发性高血压（18岁以上居民高血压患病率18.8%，原发性高血压占95%左右） 约占总人口的11.3% 糖尿病：2型糖尿病患者（糖尿病总患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右） 约占总人口的2.3% 数据来源：2004年《中国居民营养与健康现状》 一、慢病管理的对象 一、慢病管理的对象 世界银行发布《创建健康和谐社会，遏制慢病流行》报告中的几个数字 80% 慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的比重达到68.6%。 30倍 中国慢病死亡率高于二十国集团的其他主要成员国，如中风死亡率比日本、美国和法国高4到6倍，慢性呼吸系统疾病死亡率约为日本30倍。 40岁 在未来20年，40岁以上的中国人罹患慢性病的人数将是2010年的两倍甚至是三倍，在未来10年内增加尤其迅速。 10年 未来10年，对于中国防控慢性病流行是一个关键时期。 一、慢病管理的对象 国内外的资料表明，通过对慢病易患人群和高危人群积极、有效的干预，可以使该人群在8-10年内的患病率降低30%以上。因此，社区慢病的管理对象应从患有慢病的人群扩大到高危人群，由高危人群扩大到不良工作环境和不健康生活方式的人群，最终扩大到社区全体居民。 二、慢病管理的主要方法 1.随访管理 按照要求定期对慢病患者进行随访（1年至少4次），指导并督促患者服药，同时填写随访记录。 随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊，根据病情进行效果评估，分析慢病防治效果。根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。 针对不同人群，可建立适宜的日常管理路径。 可通过门诊、查体、入户随访、电话随访、短信、电子邮件、qq群等形式完成。 二、慢病管理的主要方法 2.健康教育 利用各种渠道（如讲座、 健康教育专栏、 板报、 广播、 播放录像、 张贴和发放健康教育处方等）宣传普及健康知识，提高人们对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性 ，使人们明白慢病及其并发症的严重性。 二、慢病管理的主要方法 3.心理干预 帮助患者找出相关疾病的原因及影响因素，制订对策，调动患者的积极性，改变被动心理状态 由配合干预到主动参与。学会正确宣泄不良情绪， 减轻精神压力保持良好的心情和心理平衡，增强战胜疾病的信心。 二、慢病管理的主要方法 4.社区运动锻炼指导 指导患者或高危人群选择各自喜爱和适宜的运动方式，运动强度维持在本人承受的中等强度以下， 以稍累为宜 。具体方法有：散步 、太极拳、舞蹈、健美操、各种健身器材等。 二、慢病管理的主要方法 5.饮食指导 改善膳食结构与烹调方法 ，控制食盐用量。清淡、低盐、 低脂、 低热量、 高维生素 、粗纤维饮食。科学减肥、戒烟禁酒。 可通过发放控油壶、控盐勺、体质量指数计算尺等健康生活小工具，指导居民改变不良生活习惯。 二、慢病管理的主要方法 6.慢病患者的自我管理 内容包括培养和建立患者对自己健康负责和慢病可防可治的信念;提高的随访管理的依从性；掌握慢病及其并发症的病因发展过程和危险因素的知识；掌握自我监测血压 血糖的技能；了解体重 血压 血糖 血脂等代谢指标的重要意义。 可通过建立高血压（糖尿病）病友俱乐部定期开展活动。 二、慢病管理的主要方法 7.慢病患者家庭成员的健康教育