心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016).pptVIP

心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2012) 主要内容 前言 分类 房颤的抗凝治疗 前 言 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ＞80岁 7.5% 致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中 非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍 房颤分类 抗凝治疗 危险分层-CHADS2评分新拓展 抗凝药的选择 CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗 CHADS2评分≥1分：ASA 100-300mg或华法林 CHADS2评分≥2分: 华法林 华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，每4周监测1次 INR即时检测技术（point-of-care test,POCT） 凝血过程 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 食物影响药效的因素　　　 富含维生素k的食物 酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 每100g干燥食物中维生素k的含量为 菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。 INR增高或发生出血性并发症的处理 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ） RELY研究提示： 在房颤患者中应用达比加群酯（150mg bid po）的疗效优于华法林，其出血并发症发生率与华法林治疗组相似。 达比加群酯剂量为110mg bid 时出血并发症有所减少，而其疗效与华法林治疗组相似。  对房颤患者卒中预防，利伐沙班： 有效性 利伐沙班疗效显著优于华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21％ 安全性 出血事件和不良事件发生率与华法林相当 利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率 结论 在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林 特殊人群的抗凝治疗 围手术期合并房颤： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 特殊人群的抗凝治疗 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。  特殊人群的抗凝治疗 非ST抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯毗格雷进行双重抗血小板疗法。伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。 急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。  特殊人群的抗凝治疗 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比