上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部陆静波.PDF

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范  定义  护理文件是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符 号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、医嘱单、 护理日程录、危重护理记录、转运交接记录、手术护理 记录、各类评估监控单、抢救记录单等等  中医护理病历书写是在中医理论指导下，采用中西医结 合护理方法，对病人实行辨证施护全过程的完整记录， 是临床中医护士必须掌握的一项基本技能，是反映护理 工作质量的依据之一 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范  基本要求  书写应当客观、真实、准确、及时、完整  使用中文、通用的外文缩写和医学术语，无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，中医术语 的使用依照有关标准、规范执行  内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断， 文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确  按规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的 护理人员签全名 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范  基本要求  实习生、进修护士或试用期护理人员书写的护理病历， 须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅 修改，并以分子形式签名，注明日期  具有执业资格进修护士应由接收进修的医疗机构根据其 胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历  护士长或高年资护士定期检查护理文件书写情况，修改 时使用蓝黑笔，注明修改日期，签全名，并保持原记录 清楚、可辨 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范  基本要求  患者护理分级记录表按国标要求记录，根据Barthel 指数 评估患者自理能力，结合患者病情确立分级护理级别并 落实相应的护理措施  因抢救急危患者未能及时书写护理记录，有关护理人员 应在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明  患者出院、转院、死亡，护士应及时完成所有护理记录 护理病历应妥善保管，并随病历存档保存  护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要 求做好相关记录和签署全名 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波 中医护理病案书写规范 体温单  日期栏 第一页第一日应写明年、月、 日，如在七天中有新的月份 或年份，则应填写月、日或 年、月、日 （如：2006 - １- ２），其余几天只需填写日 期，添加新的一页时，应在 第一格写明月、日 （如： 10 - ５） 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院护理部 陆静波