中国医师协会呼吸医师分会专科医师调查表-深圳医师协会.DOC

深圳市医师协会第二届理事会会员登记表 姓 名 性 别 民 族 照 片 （2寸近期免冠白底照片） 出生日期 专业工作时间 年 籍贯 政治面貌 毕业院校 所学专业 职 务 职 称 学历 科室 专业 最终学位 专科医师规范化培训基地名称 培训起止时间 发证机关 专科医师规范化培训证书编号 医师执业证书号码 医师资格证书号码 个人身份证号码 军官证号码 吸烟情况 （ ）1.不吸烟 2.已戒烟 3.吸烟 在职情况 （ ） 1.在职 2.退休 工作单位名称 邮 编 工作单位通讯地址 工作单位统一社会信用代码 工作单位联系电话 区号： 总机号码： 分机号码： 手机号码 电子邮箱 家庭住址 邮 编 本人从医经历及专长简介： 本人签字： 年 月 日 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 主要执业机构意见： （盖章）： 年 月 日 深圳市医师协会审核意见： 年 月 日（盖章） 填表说明： 本表格作为建立医师协会会员信息库专用，字迹请勿潦草。 职务：选项为无、科副主任、科主任、副院长、院长和其他（请具体说明） 职称：选项为助理医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师和其他 （请具体说明） 最终学位：选项为无、学士、硕士、博士 军官证（军人身份证）：可包含部分汉字 工作单位统一社会信用代码：工商局规定的统一社会信用代码是在营业执照，组织机构代码证和税务登记证的三证书的基础上进行合并，三证合一的营业执照的代码统。例如深圳市医师协会的统一社会信用代码为：514403005891504066。