急性呼吸窘迫综合征课件.pptx

ARDS的诊治进展山东省中医院急诊科 汪磊壹ARDS的概念目贰ARDS的临床表现及诊断录叁ARDS的治疗1ARDS的概念ARDS的定义1999年中华医学会呼吸病学会昆明全国呼吸衰竭大会急性肺损伤（acute lung injury, ALI）和ARDS定义: ALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性质相同但程度不同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。 ARDS的定义根据柏林定义，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性增加，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜或出血）。ARDS的历史1945年，二战时军医首次记载ARDS临床与X线表现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭” “湿肺综合征”等。1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合（IRDS）；提出“成人呼吸窘迫综合征”（“adult”ARDS)。1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute”代替“adult”，并将急性肺损伤（ALI）引入ARDS前期，而ARDS为重度ALI概念。2ＡＲＤＳ的临床表现及诊断ARDS的临床表现临床症状与体征急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影)无心功能不全证据ARDS的临床分期根据患者的临床表现,影像学特点及动脉血气检查的结果,用Moore的方法将其分为四期:第一期:又称急性损伤期(acute injury period):原发病如创伤,败血症,休克,误吸,急性胰腺炎发病后,出现呼吸增加。由于症状隐匿,急性损伤期容易被误诊;此期可因过度通气而出现低碳酸血症。第二期又称稳定期或潜伏期(latent period):继急性损伤期后6-48h内,呼吸逐渐迫促,发绀,可无肺部体征或仅有少量细湿罗音。第三期又称急性呼吸衰竭期(actue respiratory failure period)此期进展迅速,呼吸窘迫伴低氧血症,发绀,患者疲劳不堪;双肺出现支气管呼吸音,明显细湿罗音;X线胸片显示双肺小片散在浸润阴影。第四期又称终末期(terminal stage)出现严重的肺功能及结构异常,,如明显缺氧,高碳酸血症,肺纤维化改变,X线胸片呈广泛磨玻璃样融合浸润阴影。最后导致患者意识障碍或昏迷,属临床终末阶段。?? ARDS的危险因素1994年AECC诊断标准急性发作的低氧血症氧合指数（PaO2/FiO2≤200mmHg），与 PEEP 水平无关胸片后前位示双肺的浸润病变肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现ALI： 氧合指数（PaO2/FiO2≤300mmHg），与 PEEP 水平无关AECC诊断标准的局限急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84%ARDS有待完善 按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%氧合指数胸片PAWP AECC诊断标准的局限PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。ALI：PaO2/FiO2 300ARDS:PaO2/FiO2 200AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限AECC标准The Berlin Definition病程：急性起病确定具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科学的分类氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平将机械通气状态考虑进来胸片双肺弥漫性浸润是否有更加量化的指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压PAWP还用考虑吗？危险