河南省自主创新产品专项（事前立项事后补助类）项目验收.doc

河南省自主创新产品专项 验收申请书 （事前立项事后补助类） 产品名称： 产品型号： 所属领域：□工业 □农业 □社会发展 申请单位名称： （公章） 单位法人代表： （签章） 联 系 人： 联系电话： 电子信箱： 主管部门： （公章） 填表日期： 年 月 日 河南省科学技术厅 河南省财政厅制 二○一五年七月 填　报　说　明 申请书必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申请单位名称必须与单位公章一致。 单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。 申请单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申请单位负责。 申请书用A4纸双面打印，申请书及附件统一于左侧装订成册，不使用塑料封面。 一、基本情况 产品名称 承担单位 项目总投入 万元 其中：研发投入 万元 产品研发起始时间 产品初次上市时间 单位注册资金 万元 上年末总资产 万元 上年度营业总收入 万元 上年度净利润 万元 上年度纳税总额 万元 上年度出口创汇 万美元 上年末资产负债率 % 上年度研发费用 万元 产品研发负责人 联系电话 计划执行情况 □提前完成 □按期进行 □延期实施 产品研发购置科研仪器设备（10万元以上）情况 万元 台·套 产品技术水平 □国际首创 □国际领先 □国际先进 □国内首创 □国内领先 □国内先进 □其他： 应用行业领域 □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 □交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理与社会组织 □国际组织 □其它： 产品上市后的经济社会效益 年生产能力 销售数量 年销售收入 年净利润 年纳税总额 就业人数 市场占有率 国内： 国际： 项目完成时 取得的成果 申请专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项 授权专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项 科技奖励 项，其中国家级 项，省部级 项，其他 项 研究报告、论文 篇，专著 部 培养博士 名，硕士 名 二、产品自主知识产权、技术成果及品牌情况 产权形式 著作权及相关权利 植物新品种 集成电路布图设计专有权 地理标志 其他 获得（项） 产品核心技术的知识产权授权情况（可视情况自行添加表格行） 序号 知识产权名称 权利人 授权号 批准时间 有效期 授予 部门 1 2 …… 产品研发获得国家级、省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行) 序号 获奖时间 获奖成果名称 获奖类别 1 2 …… 产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行) 序号 检测/认证/许可名称 授予部门 授予时间 有效期(何年月-何年月) 1 2 …… 商标名称 商标所有权人 商标注册号 专用权期限 至 商标状况 □注册商标 □未注册商标 □驰名商标 □河南省著名商标 □河南省名牌产品 □其他 商标所有权获得途径 □本单位申请获得 □从国内单位或公民购买获得 □其他 三、企业及产品情况概述 单位简介（企业主营业务、研发及生产组织情况、近年来取得经济社会效益情况等，限1000字） 产品研发进度，以及主要预期指标完成情况(需对照任务合同书逐项说明，限1000字) 产品主要性能配置、功能与用途，以及对产业发展带动情况评述（请与国内外同类典型产品进行比较，限1000字) 产品自主知识产权、品牌自主性及市场前景评述（请说明本单位拥有知识产权、产品品牌的自主程度、产品市场占有率、市场前景进行分析等，限1000字） 四、申请单位承诺 根据河南省科技计划