泌尿系结石 1课件.ppt

病例 病史：青年男性，28岁，出租车司机，右中下腹部疼痛2小时，呈剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，里急后重。呕吐物呈淡清水样，喷射状。自诉晨起饮清水约500mL，解小便1次，大便未解出。既往有左肾结石发作史，无不洁饮食。 病例 查体：T 35.6℃，急性面容，心肺无特殊，腹平软，右侧中下腹部压痛，无反跳痛，伴脐下部放射，Murphy征阴性，右肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。 辅检： 血常规：WBC 11.3×109, N 80.2%, Hb175g/L, PLT 120×109； 尿常规：隐血（+++） , 蛋白（+-） , 白细胞（+）。 但是，直到二十世纪七十年代，泌尿系统结石的外科治疗还拘泥于祖先记载的取石术的翻版，只是在医疗水平上有所提高而已。 在20世纪70年代的绝大部分时间里，创伤性开放手术治疗仍然是输尿管结石的唯一治疗方法。 1980年2月，Christian Chaussy教授应用Dornier等设计的第一台体外震波碎石机对一名肾结石患者进行了成功的治疗。从此，体外震波碎石技术迅速风靡全球。很快，ESWL以其出色的表现受到了世界范围内的认可，甚至在第84届美国泌尿外科年会上已有人提出“ESWL for all”的口号。 与此同时，输尿管镜下碎石技术也开始崭露头角，各种输尿管镜下碎石器械纷纷出现，后文中将具体介绍。 到20世纪90年代，随着体外震波碎石的广泛应用，为了减少第一代震波碎石机对人体的创伤，碎石机逐步更新换代。但是，新一代的碎石机虽然减少了对人体的损伤，但与此同时，不可避免的降低了碎石效率。人们逐渐发现还是有很多患者的结石难以通过ESWL治疗。 而随着输尿管镜制造技术的发展，输尿管镜下碎石的损伤却越来越小，成功率也越来越高。 当今，输尿管结石的腔内碎石方法有以下几种。 双侧结石可以通过一次手术同时进行处理。 钬激光 vs. 开放手术优点（1） 钬激光 vs. 开放手术优点（2） 多发、难治性结石 女性，63岁，左侧输尿管多发结石，共七枚，外院行肾造瘘 第一枚 第二枚伴息肉 第四枚 碎石过程 结石粉碎 结石一次手术完全粉碎，造瘘管拔除 输尿管软镜下碎石 输尿管软镜碎石的适应症 1、输尿管中、上段结石，尤其是上段结石； 2、1～2cm 的肾下盏结石 ； 3、1cm 以下不适于ESWL的肾下盏结石 ； 4、2cm以下的肾盂、肾上盏、肾中盏结石 5、合并有输尿管硬镜不能通过的扭曲的输尿管、肾脏结石 ； 6、 输尿管结石合并肾脏结石； 7、极度肥胖具有出血倾向的输尿管上段、肾脏结石； 8、合并有肾盂肾盏充盈缺损需要行肾盂镜检的上尿路结石。 术前 术后 软镜碎石（右UPJ结石） 经皮肾镜碎石取石 经皮肾镜的手术适应症（一） A、结石特性 1、大小： ＞2cm 2、体积：a. 鹿角型结石 b. 体积巨大的结石 3、位置： a. 与肾盂夹角≤90°的低位肾盏结石 b. 有多个肾盏引流的低位肾盏结石 c. 肾盏漏斗直径＜4mm 4、成分： a. ＞3cm的一水化物草酸盐结石 b. ＞3cm的二水化物磷酸盐结石 c. ＞1～1.5cm的胱氨酸结石 经皮肾镜的手术适应症（二） B、尿路解剖 1、肾盂输尿管连接部梗阻 2、肾盏憩室 3、输尿管狭窄 4、复杂的肾盂解剖 5、肾脏囊性疾病或者异位肾脏(相对） 6、马蹄肾、移植肾、盆腔肾（相对） C、其他内镜手术失败：ESWL、输尿管镜碎石术 等 超级肥胖双肾巨大铸型结石 术前KUB 3次PNL术后 左UPJ结石 术前KUB 1次PNL术后 谢 谢 一、概述 (一)输尿管分段：三段 (二)输尿管狭窄：3处 (三)输尿管结石部位： 二、临床表现与诊断? 与肾结石相似，但： (一)壁段结石可伴有尿频、尿急、尿痛； (二)更易造成梗阻引起肾盂积水和感染； (三)X片上结石的部位不一。 (四)消化道伴随症状明显 三、鉴别诊断(1) 1.急性阑尾炎 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－- 　　　　　　　　　输尿管结石　　　急性阑尾炎 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－- 腹痛　　　　　　绞痛或钝痛　　　转移性钝痛 血尿　　　　　　　　有　　　　　　　无 发热　　　　　　 　多无 　　　　　　有 状态　　　　　　辗转不安　 　　　　不动 压痛部位　　 　腹直肌外缘 　　　　麦氏点 肌紧张　　　　　 不明显　　　 　　明显 反跳痛　　　　　　 无 　　　　　　明显 尿常规: RBC多　　　　　　RBC少 腹平片　　　　　 结石影　　　无