16鼻腔鼻窦恶性肿瘤.pptVIP

病例2-经鼻内镜斜坡肿瘤的外科治疗 鼻内窥镜 多角度镜头 部分手术器械 电子监视、录像打印系统 Storz 领先技术的标志： 全数码监视、摄像、信息管理系统 机器人辅助手术 在影像导航系统的帮助下，术中可以清楚地辨认肿瘤边界及其与周围重要解剖结构的关系。 另外经双侧鼻腔入路，术者在助手的默契配合下双人四只手操作可以克服单手操作的局限性。 三维导航手术 三维导航 经鼻内镜颅底手术一直为众多学者所关注。 20世纪60年代，Guiot等率先采用经蝶窦进路用内镜检查鞍区； 70年代，Bushe 和 Halves 开始建议应用内镜开展脑垂体手术。 1990年有学者就鼻颅底外科领域的诸多探索。 发展史（经鼻内镜相关手术） 颞下窝 鞍旁 鞍内 翼腭窝 岩尖 斜坡 内镜经鼻的手术区域 前颅底： 由额窦向后至蝶鞍的前床突，左右为纸样板间范围内的病变及受累的前颅底骨质。 中颅底： 经内镜下暴露并切除鞍内肿瘤、侵犯蝶鞍和斜坡的病变，包括蝶鞍和斜坡骨质的切除。 侧颅底： 在影像导航下其显露的解剖区域可从鞍底向后下至枕大孔，向外侧依次至卵圆孔、圆孔和下颌关节囊。某些位于或侵犯岩斜坡、翼腭窝及颞下窝的病变也有可能在内镜下经鼻和鼻窦入路切除 “无孔不入，可以进入的部位无一幸免” 王荣光 鼻内镜下颅底手术 1945年Rossenwasser首先提出颅底外科概念，首例手术为血管球瘤切除术。 侧颅底的概念目前国内外多采用van Huijzen分区法 沿眶下裂和岩枕裂各作一延长线，向内交角于鼻咽顶，向外分别指向颧骨和乳突后缘，两线之间的三角形区域称为侧颅底。 颞下窝位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌神经血管穿行。 侧颅底的一些重要解剖结构 翼腭窝位于颞下窝前内侧，前方有上颌骨，后方有蝶骨翼突，内侧以腭骨垂直板与鼻腔分隔。翼腭窝后方经圆孔通颅腔，经翼管通破裂孔，前方经眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻腔，外侧与颞下窝相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。 颞下窝 颊神经 舌神经 下牙槽神经 翼内肌 翼状静脉丛 上颌动脉 二腹肌后腹 副神经 翼外肌 翼内肌 舌神经 颞浅动脉 1956年Conley介绍了翼区肿瘤的手术路径； 1963年Ketcham等介绍了颅内及面部联合路径治疗鼻窦肿瘤； 1969年Terz等介绍了经颅面侧方入路切除翼窝肿瘤的方法； 侵及颞下窝的肿瘤以往被认为是手术禁忌证。 此后，各种手术入路纷纷出现（上颌骨扩大切除术； 面正中揭翻术；颈侧高位切开下颌骨外旋入路术； 颈颌径路下颌骨截骨术） 目前，鼻内镜已经可以到达上述区域，成功手术的报道越来越多。 常见侧颅底手术术式的优缺点 侧颅底手术常用入路有颞下窝入路、下颌骨外旋入路、上颌骨外旋入路、面部移位入路等。 颞下窝入路从侧方能很好地暴露侧颅底，便于解剖并保护颈内动脉和神经，因此应用广泛；但该入路需要永久性的面神经前移，结扎乙状窦和颈内静脉，抬高颈内动脉，这些在增加手术风险的同时会延长手术操作时间，术后遗留颞下颌关节功能障碍、张口受限、咬合障碍及永久性听力丧失，有时甚至会导致面瘫。 经上颌和下颌入路从前方暴露侧颅底的鼻咽部、岩斜区和颞下窝，需要切开颌骨，而且遗留不同程度的颜面畸形。 经鼻内镜颅底手术的优势 在影像导航下其显露的解剖区域广，视觉效果好 减少经额、颞开颅的创伤 避免经鼻侧切开和经上颌入路的面部切口及瘢痕 避免颞下窝入路造成的病侧永久性听力丧失和面神经麻痹 病例1：经鼻内镜岩斜坡及颞下窝肿瘤的外科治疗 上颌骨切除各壁界线示意图 A. 翼突凿断线 B. 翼腭窝界线 硬腭锯开线 上颌骨切除术 面部皮瓣翻开 剥离眶骨膜，保护眼球 颧骨锯开 硬腭锯开 凿断翼突根部 上颌骨切除后术腔 术腔游离植皮 上颌骨掀翻颅面联合手术 上颌骨掀翻颅面联合手术 术前阅片 手术切口 摆动锯断开上颌骨 掀翻上颌骨 切除肿瘤 钛钉固定 鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的切除 经鼻内镜鼻窦手术，发源于1975年的奥地利 功能性内镜鼻窦手术的概念出现于1985年 国内1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，1990年由许庚、韩德民教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内 如今，鼻内镜手术已经普及到县级医院水平 发展史（鼻内镜鼻腔鼻窦手术） 二十世纪五十年代，奥地利的Messerklinger 曾尝试应用内窥镜观察尸体和正常人的鼻腔和鼻窦，最初应用的是30度望远窥镜（telescope），后来，在Messerklinger的要求下，德国Karl Storz公司制造了0，30，70，90和120内窥镜。 Messerklinger所开创的鼻内镜微创外科不仅在耳鼻咽喉科领域是里程碑式的进步，而且对整个现代外科的发展都产生了重大影响