重庆市医院胃镜室医院感染管理细则.doc

附件一 总则 第一条 根据卫生部《医院感染管理办法》、《内镜清洗消毒技术操作规范》并结合我市实际制定本细则。 第二条 本细则适用于重庆市范围内开展软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜、咽喉镜等）诊疗工作的医疗机构。 第三条 本细则作为重庆市医院感染控制的试行标准，并纳入医院质量管理考评体系。 第二章 基本要求 第四条 软式内镜诊疗必须具备的设施 一、 面积要求 医疗机构设软式内镜的相应诊疗室，其建筑面积与接诊病人数相匹配。 （一）内镜诊疗中心的各内镜室： 设在内镜诊疗中心的各内镜诊疗室最小使用面积不得少于20m2（不含候诊区、消毒区）。 （二）独立的内镜诊疗室： 单独的内镜诊疗室总面积不得少于50 m2（含候诊区、消毒区）。 二、分区设置 内镜诊疗室必须设候诊区（室）、检查区（室）、消毒区（室），每个区域必须分开独立。 （一）候诊区（室）： 用于患者休息与候诊用，区域内温度适宜，通风良好，布局配置合理，环境安静整洁。 （二）检查区（室）： 用于内镜检查，在检查区（室）应设有诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车（抢救车）、洗手设备（含干手设施）等；室内保持恒温，有内置排风道，以加强空气流通。 （三）消毒区（室）： 用于内镜及其附件的清洗、消毒、干燥及保养；室内必需配置通风设备，保证清洗消毒室的空气流通。 1. 手工清洗消毒：有专用流动水清洗消毒槽（五槽或四槽），消毒槽大小应与内镜尺寸相适应（如胃镜、肠镜所用的长形槽单槽内空不少于1500×180×150mm；方形槽单槽内空不少于500×400×300mm）。槽的材质应耐腐蚀，防渗漏。分别标注水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽、冲洗槽，各槽的上顶端应安装冲洗水龙头，下端应有排水口。各槽按清洗消毒的步骤不能混用（如用四槽，酶洗可与清洗同槽），消毒浸泡槽应加盖，其中清洗胃镜和肠镜的槽应分设。 2. 机械清洗消毒：用机械进行清洗消毒的单位，也应有专用清洗槽和国家卫生部批准可用于内镜清洗消毒的器械。 3. 储藏室（柜）：应有内镜的专用储藏室（柜），不同的内镜不能混用。专用室（柜）应表面光滑、无缝隙、便于清洁，最好具有防潮、消毒等功能，以保持柜内的清洁、干燥。 三、内镜诊疗基本设备器材 内镜及其附件的数量应当与接诊病人数相适应，每次使用应能保证患者安全性。如胃镜、肠镜、咽喉镜数量按每半个工作日（4小时）每条检查不超过7位患者，支气管镜不超过5位患者计算； 活剪钳数量按达到最高接诊病人数的30%计算。 四、消毒设备 开展软式内镜诊疗工作的单位必须拥有：负压吸引器、高压水枪、电热吹风机、计时器、50 毫升注射器、各种刷子等消毒设备。 五、消毒药械 所用消毒方法遵循卫生部相关规范要求执行；清洗消毒药械（如内镜自动清洗消毒机等）必须是国家卫生部批准可用于内镜清洗消毒的药械，并严格按所配说明使用。常用清洗、消毒剂包括：多酶、2%戊二醛、酸化离子电位水（ORP≥1100mv, pH≤2.7,有效氯含量≥25mg/L）等。 第五条 内镜诊疗工作人员 应根据临床实际工作量配备相关技术人员，包括医生、护士（技师）、工人等。 第三章 管理要求 第六条 建立和完善内镜室管理的相关制度 开展软式内镜诊疗工作的医疗机构必须制订控制感染的相关制度，包括《工作人员岗位职责》、《内镜诊疗操作技术规程》、《内镜清洗消毒操作规程》、《内镜消毒隔离制度》、《内镜消毒效果监测制度》、《工作人员职业防护制度》、《内镜室医疗废物处置制度》等。 第七条 清洗消毒人员要求 开展内镜诊疗工作的部门必须要有专职医务人员负责内镜的清洗消毒管理工作，从事具体清洗消毒的人员（如清洗工人）应当具有内镜清洗消毒方面的知识，并接受由重庆市卫生局组织的专门培训，持有相应的培训合格证明。 第八条 感染控制管理原则 一、用于诊疗的内镜必须坚持一人一消毒；活检钳、高频电刀等附件必须一人一灭菌。 二、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的所有内镜进行初次消毒后，方可用于病人诊疗；每日诊疗工作结束后，也必须对当日所用内镜进行终末消毒，并保藏在专用储藏柜中。 三、将所用内镜进行编号，并对每次清洗消毒情况进行登记，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及消毒人员姓名等事项（参见附件二）。 四、医务人员在进行内镜诊疗操作时，应按无菌操作原则进行，穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套（无菌医用）等，其中手套必须一人一更换。 五、检查间隙更换手套中，要采取流动水洗手，也可使用手部消毒剂。 六、对传染性（感染性）病人使用后的用具应按先消毒，后清洗，再消毒的顺序进行。 第四章 清洗与消毒 第九条 内镜及附件的清洗、消毒必须遵照以下原则 一、 用于诊疗的常用软式内镜（胃镜、肠镜、支气管镜、咽喉镜等）