二级医院评审药学部检查手册.doc

二级医院评审药学部解读 一、检查人员、时间及范围 （一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。 ? （二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。 二、时间安排与人员分工 ? （一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。 ?（二）第一天下午：2人分头检查。1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、 （五）医院制剂管理情况”。2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。 ? （三）第二天全天：2人分头检查。1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 第三章患者安全 第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款） ?第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 （二）第四章医疗质量管理与持续改进 第十五节、药事和药物使用管理与持续改进: 8条（31款），其中核心条款共3条（9款） 第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 ?第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。 ?第2款（4.15.1.2）：有药事管理工作制度。 ?第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。 第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。 ?第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 ?第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 ?第4款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 ?第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 ?第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。 ?第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 ?第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。 ?第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。 第三条（4.15.3）：执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 ?第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 ?第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 ?第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 ?第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 ?第5款（4.15.3.5）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 第6款（4.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。 第四条（4.15.4）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 ?第1款（4.15.4.1）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本