护理诊断课件.ppt

权威组织：北美护理诊断协会 （NANDA，North American Nursing Diagnosis Association） 2002年第15次年会讨论通过167个护理诊断，其中新增12个，修订3个。 1.现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。 2.危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有一个能导致易感性增加的危险因素存在。 3.健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改善或提高某种功能的需要。 4.可能的护理诊断：是存在某些可疑因素，但线索不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂时的护理诊断。 练习1： 李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 分析：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而 且是关于个人的诊断。 练习2： 李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关 分析：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个社会方面的问题。 练习3： 张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 分析：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。 1. 名称(title) 是对护理对象健康状态的概括性描述。即用一个简明的术语或词组来描述某种反应。 2．定义(definition) 是对名称的一种清楚、精确的描述，以此为据与其他诊断区别。 理解定义的本质、内涵是十分重要的。 3．诊断依据(defining characteristics) 是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。 4．相关因素（related factors） 指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素。 主要包括：①病理生理方面 ②治疗方面 ③情境方面 ④成熟方面 护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式 陈述，即所谓的“PSE” 公式：Problem（问题） Signs and Symptoms（症状或体征） Etiology（原因：相关或危险因素） 1．现存问题的护理诊断 用三段式陈述，即PES或PSE： 表述为：诊断名称＋症状体征＋与……有关 如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。 或：语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说话。 2．危险的和可能的护理诊断 用二段式陈述，即PE。 在危险的护理诊断表述为：“有……的危险：与……有关” 如：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁有关 在可能的护理诊断陈述为：“有……的可能：与……有关” 如：有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功能障碍有关 3．健康的护理诊断 用一段式陈述，即P。 陈述为：“有……增强的潜力” 如：有母乳喂养增强的潜力 合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。 护士的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发症的迹象，立即报告并和医生共同处理。 陈述形式为：潜在并发症：*** 或PC：*** 护理目标表明护士的责任是通过护理达到或维持良好的状态。 一、诊断性思维两大要素 临床实践 比较与分类思维 科学思维 分析与综合思维 归纳与演绎思维 评判性思维 收集资料 综合分析资料，形成假设 验证和修订诊断 护理诊断的排序（按优先原则排序） 首优问题 次优问题 其他问题 顺序可变性 黄先生,50岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷子工厂,已婚,育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故只与妻子同住,经济状况小康. 患者的父母已经去世,父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务,两位女儿