血液透 析课件.ppt

第三章 血液透析 徐珍珍 一、 定义及概述 血液透析采用弥散、 超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最 常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。 二、患者血液透析治疗前准备 （一） 加强专科随访 1、 CKD 4 期（估算肾小球滤过率 eGFR＜30ml/min/1.73m2）患者均应转至 肾脏专科随访。 2、 建议每 3 月评估一次 eGFR。 3、 积极处理并发症和合并症。 （1） 贫血：建议外周血 Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。 （2） 骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素 D 等治疗，建议 维持血钙 2.1～2.4mmol/L、血磷 0.9～1.5mmol/L、血 iPTH 70～110pg/ml。 （3） 血压：应用降压药治疗，建议控制血压于 130/80mmHg 以下。 （4） 其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 （二） 加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。 1、 教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。 2、 当 eGFR＜20ml/min/1.73 m2 或预计 6 月内需接受透析治疗时， 对患者进 行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。 （三） 对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式 1、 系统病史询问及体格检查。 2、 进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。 3、 在全面评估基础上，制定患者病历档案。 （四） 择期建立血管通路 1、 对于 eGFR＜30 ml/min/1.73 m2 患者进行上肢血管保护教育，以避免损 伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。 2、 血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章） 。 3、 对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4、 建立血管通路。 5、 定期随访、评估及维护保养血管通路。 （五） 患者 eGFR＜15ml/min/1.73 m2 时，应更密切随访。 1、 建议每 2~4 周进行一次全面评估。 2、 评估指标： 包括症状、 体征、 肾功能、 血电解质 （血钾、 血钙、血磷等） 及酸碱平衡 （血HCO3-、 或CO2CP、动脉血气等） 、Hb 等指标， 以决定透析时机。 3、 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV 和梅毒血清学指标。 4、 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估， 为透析抗凝方案的决定作 准备。 5、 透析治疗前患者应签署知情同意书 三、适应证及禁忌证 （一） 患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 （二）适应证 1、 终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病 eGFR＜10ml/min/1.73m2；糖尿病肾病 eGFR ＜ 15ml/min/1.73m2。当有下列情况时， 可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经 药物治疗等不能有效控制者， 如容量过多包括急性心力衰竭、 顽固性高血压；高 钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其 是伴有恶心、呕吐等。 2、 急性肾损伤。 3、 药物或毒物中毒。 4、 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5、 其它：如严重高热、低体温等。 （三）禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、 颅内出血或颅内压增高。 2、 药物难以纠正的严重休克。 3、 严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、 活动性出血。 5、 精神障碍不能配合血液透析治疗。 四、血管通路的建立 临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路， 需较长期血液透析患者应选用长期血管通路。具体见血管通路章节。 五、透析处方确定及调整 （一）首次透析患者（诱导透析期） 1、 透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标， 以决定透析治疗分区及血透机安排。 2、 确立抗凝方案 （1） 治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择 参照血液净化的抗凝治疗章节。 （2）抗凝方案 1） 普通肝素：一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量 5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输 注（常用）；血液透析结束前 30～6min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2） 低分子肝素： 一般选择60～80IU/kg， 推荐在治疗前20～30min 脉注射，无需追加剂量。 3） 局部枸橼酸抗凝：枸橼酸浓度为 4%～46.7%， 以临床常用的一般给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度 0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到 1000ml