老年性白内障问卷调查.doc

. .. 老年性白内障健康调查 调查员： 调查时间： 您好！欢迎您参与我们的调查！为了解我市老年性白内障患病现状及术后恢复情况，我们组织开展了本次调查活动。调查结果提供给政府制定政策。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答。希望支持我们的工作，谢谢！ 基本信息 1.性别：①男 ②女 2.您的年龄：____周岁 3.婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他 4.文化程度： ①小学及以下 ②初中 ③高中/职高/中专 ④大专/本科 ⑤硕士及以上 5.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务人员 ④农民 ⑤军人 ⑥学生 ⑦物业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他 6.您的身高：_____厘米 7.您的体重：_____公斤 8.您的腰围：_____厘米 9.您目前的血压：收缩压_____mmHg，舒张压_____mmHg 二、身体情况 10.您经常吃蔬菜和水果吗？（ ） A.几乎每天吃 B.经常吃 C.有时吃 D.很少吃 E.从来不吃 11.您体育锻炼运动健身的最主要方式是什么？（ ） A.打太极 B.散步 C.气功 D.广播体操 E.其他 12.6毛钱1尺布，3元6毛可以买几尺？（ ） A.无法回答 B.1尺 C.3尺 D.6尺 13.最近您感觉自己精神状况如何？（ ） A.正常 B.老是丢三落四 C.经常觉得很累 D.经常发呆 14.您平时睡觉怎么睡舒服？（ ） A.平躺着 B.侧着睡 C.趴着睡 D.手脚缩着睡 15.最近您认为您走路的方式跟以前有什么变化？（ ） A.无变化 B.比以往更小心，怕跌倒 C.需借助拐杖走　　　　 D.需别人搀扶 16.您最近眼部周围皮肤情况如何？（ ） A.正常，有弹性 B.破损 C.出血 D.干燥 E.皱纹增多 17.您最近觉得视力有什么变化？（ ） A.无变化　　　　　　　 B.逐渐下降，但眼睛不疼 C.看不清东西，只感觉到有光，眼睛痛 D.突然看不清东西，眼睛也很痛 E.看不清任何东西 18.您最近大部分事情可以自己做吗？例如：吃饭，穿衣，洗澡，上厕所等。（ ） A.无需帮助　　　　　 　B.需要一些帮助 C.需要辅助工具帮助　 　D.完全需要帮助 19.您经常参加的文化，娱乐活动的方式是什么？（ ） A.看电视，听广播　　　 　B.栽花种草 C.下棋打牌　　　　　 　　D.与人聊天逛街 E.文艺活动 三、心理健康 20.现在你最担心的问题是什么？( ) A.失明 B.手术疼痛 C.外貌 D.术后恢复情况 21．当你知道自己患病后，你最迫切想了解的是什么？( ) A.手术费用 B.手术风险 C.术后健康教育 D.外貌有无改变 22.最近一周的睡眠情况？( ) A.良好 B.易醒 C.多梦 D.需借助药物入眠 23.你最近经常出现的感觉是什么? ( ) A.愉快 B.神经过敏和不安 C.害怕和担心 D.平静 24．最近经常和朋友、家人在一起聊天活动吗？( ) A.和以前一样 B.有所减少 C.偶尔 D.从不 25.和以前相比，你自己的兴趣爱好有什么变化？( ) A.更积极 B.跟以前一样 C.没有以前感兴趣 D.一般 26．你经常觉得其他同龄人都比自己强吗？( ) A.几乎没有 B.有些 C.经常 D.几乎总是如此 27.你出门后会忘记锁门吗? ( ) A.经常 B.有时 C.很少 D.不会 28.请问今年是哪年？( ) A.2002 B.2005 C.2008 D.2011 E.2013 29.现在我说一句话，请你复述一遍“吃葡萄不吐葡萄皮” ( ) A.说得清楚 B.错误复述 C.不能完整复述 D.拒绝回答 四、社会方面 30.请问你最近一星期哪些事占去您大部分时间? ( ) A.睡觉 B.听收音机 C.与其他白内障患者在一起